Ansökan om medlemsskap

*Obligatoriska fält

Önskat medlemskap:

Prenumerera på tidskriften Svensk Idrottsmedicin/ 250 kr: Gäller endast delföreningsmedlemskap

Önskar medlemskap i delförening:

Efternamn:

Förnamn:

Adress:

*Födelseår (ÅÅÅÅ-MM-DD):

Postnummer:

Postadress:

Telefon:

E-post adress:

Faktura adress:

Yrkesverksamhet (ange ett alternativ):

Annan Yrkesverksamhet:

Har du avlagt doktorsexamen?

Önskar familjemedlemsskap med:

För samtliga läkare: Ange erhållen eller avsedd specialitet enl. kod (Se sidan 3 i ansökningsinformationen):

För sökande till fullt medlemskap: Är Du medlem i Svenska Läkaresällskapet?

Vilken av följande delar av idrottsmedicinen är du mest intresserad av (ange ett alternativ):

Vilken idrott är du mest intresserad av? (ange ett alt. enl. kod, se sidan 4):

Din idrottsmedicinska aktivitet (välj högst två alternativ):

Välj den sektion du önskar ingå i gäller endast medlemskap i SFAIM:

PINS

För att ansökan skall vara giltig måste du godkänna SFAIMs integritetspolicy

Jag har tagit del av SFAIMs etiska regler

Underskrift

 

Anmälan om utträde ur föreningen skall ske innan den 31 januari det år som utträdet avser. Jag har tagit del av SFAIM’s etiska regler och förbinder mig härmed att följa dessa; se sidan 2 och är medveten om att brott mot detta kan innebära uteslutning ur SFAIM.