Efternamn:

Förnamn:

Adress:

Postnr:

Ort:

Telefon:

E-mail:

Fakturaadress om annan än ovan, uppge även org.nr och referensnummer:

Medlem i SFAIM moderförening

Yrke:

Allergier:

För att anmälan skall vara giltig måste du godkänna SFAIMs integritetspolicy

Namnunderskrift(anmälan är bindande):