Namn:

Efternamn:

Adress:

Postnr:

Ort:

Fakturaadress om annan än ovan, uppge även ref nr.

Email:

Telefon:

Medlem i huvudförening SFAIM

Allergi:

Yrke:

För att anmälan skall vara giltig behöver du godkänna SFAIMs intergritetspolicy

Namnunderskrift (Anmälan är bindande)