Yrsel och balansrubbningar
Kapitlet reviderat 5 maj 2003.
FörfattareTorbjörn Ledin, överläkare, docent. Öron-, Näs- och Halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping.
Ann-Sofi Kammerlind, leg. sjukgymnast, doktorand. Öron-, Näs- och Halskliniken, Universitetssjukhuset, Linköping och Avdelning Sjukgymnastik, Institutionen för Hälsa och Samhälle, Hälsouniversitetet, Linköping.
SammanfattningYrsel är vanligt förekommande och incidensen ökar med stigande ålder. Nedsatt, förlorad eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan orsakas av åldrande samt av många olika sjukdomar och skador och leda till störd balansfunktion och rörelseillusioner (yrsel). Diagnostiken består av bl.a. patientens egen redogörelse för sin sjukdom och dess förebud (anamnestagning), tester av vestibulär funktion, lägestester och bedömning av den posturala kontrollen. I denna framställning diskuteras några yrseltillstånd där rörelseträning är betydelsefull för största möjliga tillfrisknande. Akut perifert vestibulärt bortfall av ena sidans balansnervsfunktion ger akut insättande kraftig yrsel och balansrubbning. Tillfrisknandet kan påskyndas genom stimulering av central kompensation med ögonrörelser, huvudrörelser och balansövningar av successivt ökad intensitet. Vid BPPV (Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel) har otoliter lossnat och förflyttats från hinnsäck till båggång vilket ger yrsel vid kroppslägesändringar. Vid BPPV används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning och manöverbehandling. Skador i det centrala nervsystemet och åldersrelaterade förändringar av balanssystemets funktion kan också leda till yrsel och balansrubbningar. Yrsel och balanssvårigheter hos äldre är en riskfaktor för fall och frakturer. Vid skador på centrala nervsystemet och vid åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination och styrka, minskad rörelserädsla och ökad aktivitetsgrad.
DefinitionFörekomst I den svenska befolkningen uppger cirka 20 procent av kvinnorna och 15 procent av männen i yngre åldrar att de har yrsel vid något tillfälle. Förekomsten ökar med stigande ålder och vid 75 års ålder anger 40 procent av kvinnorna och 30 procent av männen att de har yrsel eller balanssvårigheter (1). Bland patienter som söker läkare för yrsel har orsaken funnits vara perifert vestibulär hos 44 procent, centralt vestibulär hos 11 procent, psykiatrisk hos 16 procent, övriga orsaker (exempelvis läkemedelsorsakad yrsel) hos 26 procent och okänd orsak hos 13 procent (2). Ungefär var tredje person över 65 år anger att de fallit under det senaste året (3).
Orsak Balans och postural kontroll är förutsättningar för mänsklig funktion och rörelse. Information från tre receptororgan: vestibularis, syn och proprioception, integreras i centrala nervsystemet och resulterar i rörelser i det muskuloskeletala systemet. I innerörats vestibulära del finns receptorer som registrerar huvudets position och rörelser. Det visuella systemet signalerar kroppens läge och rörelser i förhållande till omgivningen. Proprioceptiva receptorer ger information om kroppsdelarnas läge och rörelser i förhållande till varandra. (4). Nedsatt, förlorad eller störd funktion i en eller flera av balanssystemets delar kan orsakas av åldrande samt av många olika sjukdomar och skador och leda till störd balansfunktion och rörelseillusioner (yrsel). I denna genomgång tar vi upp några av de vanligaste diagnoserna vid yrsel och balansrubbning där fysisk aktivitet spelar en betydande roll för tillfrisknandet. Andra diagnoser som inte tas upp här är t.ex. cervikal yrsel, balansstörning vid acusticusneurinom, migränrelaterad yrsel, Ménières sjukdom, bilateralt perifert vestibulärt bortfall och psykogen yrsel.
Patofysiologiska mekanismer Akut perifert vestibulärt bortfall av ena sidans balansnervsfunktion (där vår diagnostik dock normalt enbart evaluerar laterala båggången) kan vara partiellt eller totalt och orsakas av exempelvis virus (5). Vid BPPV (Benign Paroxysmal Positionell Vertigo; godartad lägesyrsel) har otoliter (calciumkarbonatkristaller) p.g.a. exempelvis trauma eller idiopatiska orsaker dislocerats från hinnsäck till båggång (oftast den bakre) och orsakat en felaktig registrering av rörelser vid lägesändringar (6). Skador i det centrala nervsystemet (företrädesvis medulla oblongata, pons och cerebellum) kan bl.a. orsakas av störd blodcirkulation och ge yrsel och balansrubbning p.g.a. störd central bearbetning (7). Vid åldersrelaterad yrsel och balansrubbning kan sakta förlöpande åldersrelaterade försämringar av balanssystemets funktion, sjukdomar och inaktivitet försämra den posturala kontrollen (8,9).
Symtom Vid akut bortfall av balansnervsfunktion, som vid exempelvis vestibularisneurit (balansnervsinflammation), får patienten akut insättande nystagmus (patologiska ögonrörelser med en snabb och en långsam fas), rotatoriskt yrselupplevande, illamående och balansrubbning (10). Utan behandling sker det under loppet av veckor eller månader en viss grad av tillfrisknande genom olika kompensationsmekanismer i centrala nervsystemet (5).
Vid BPPV provoceras rotatorisk yrsel och nystagmus cirka 10-30 sekunder vid förändringar av huvudets position i den drabbade båggångens plan (6). Durationen av denna nystagmus är så pass kort att patienten inte får någon större grad av illamående vid enstaka provokationer.
Karaktär och förlopp för yrsel och balansrubbning vid skador på centrala nervsystemet varierar beroende på skadans lokalisation och omfattning. Naturalförloppet efter en centralt orsakad balansstörning är ofta mer långdraget och slutresultatet ofta sämre jämfört med perifera vestibulära skador (7), sannolikt på grund av sämre förmåga till central kompensation av skademekanismerna.
Åldersrelaterad yrsel och balansrubbning är oftast långsamt påkommande och av ostadighetskaraktär. Det är vanligt med inaktivitet som sekundär följd. Yrsel och balanssvårigheter hos äldre är en riskfaktor för fall och frakturer (11). Antalet fall, frakturer och andra fallrelaterade skador ökar med ökad ålder (12).DiagnostikAnamnes är en viktig del vid diagnostik av yrsel och balansrubbningar. En beskrivning av yrselsymtomens karaktär, duration, utlösande faktorer och andra samtidiga symtom är till god hjälp och inte sällan ytterst betydelsefullt för diagnostiken, eftersom många patienter undersöks i efterförloppet till sina akuta besvär.
Elektronystagmografi (13) utvärderar vestibularisfunktion och nystagmusförekomst för diagnostik av akut perifert vestibulärt bortfall, där man skall finna kaloriskt nedsatt funktion hos ena sidans laterala båggång, samt frånvaro av centrala tecken (ögats långsamma följerörelse, lägesprover och visuell suppresion av nystagmus vid kaloriska provet, dvs. spolning av yttre hörselgången med olika tempererat vatten).
För att ställa diagnosen BPPV räcker inte anamnes, utan manövertest enligt Dix Hallpike med Frenzel-glasögon för att se nystagmus är nödvändigt (14). Patienten läggs därvid raskt bakåt till en position med lätt hängande huvud samtidigt som det misstänkta örat vrids 45 grader åt sidan för att bakre båggången skall befinna sig i rörelseplanet för lägesändringen.
Även vid skada på centrala nervsystemet kan man se förändringar vid elektronystagmografi (13). Datortomografi eller magnetröntgen behövs för diagnostik av central infarkt eller blödning (15). Vanligen ses även andra associerade centralneurologiska fynd (15).
Behandling Vid akut perifert vestibulärt bortfall stimuleras tillfrisknandet med ögonrörelser, huvudrörelser och balansövningar av successivt ökad intensitet. Patienten bör vid sitt akuta insjuknande omgående instrueras om denna träning för att snabbt aktivera de centrala kompensationsmekanismerna. Vår erfarenhet är att en intresserad sjukgymnast krävs för att detta skall fungera i den stressiga vardagsmiljön på en vårdavdelning. Sjukgymnast eller läkare bör sedan följa upp patientens framsteg närmaste månaden, och intensiv poliklinisk vestibulär rehabiliteringsträning ges om tillfrisknande och återgång i arbete inte sker planenligt.Vid BPPV används två olika behandlingsprinciper; habitueringsträning och manöverbehandling (16). Vid habitueringsträning ska patienten träna minst två gånger per dag på de typiska lägesändringar som provocerar yrsel (17). Vid manöverbehandling förs otoliterna ut ur den drabbade båggången med en kedja av lägesändringar med specifika positioner av huvudet, exempelvis Epley´s manöver (18). Sistnämnda manöver kan utföras direkt efter att ett positivt Dix-Hallpiketest genomförts, eftersom man startar från dess slutposition.
Vid skador på centrala nervsystemet tränas balans och koordination och eventuellt kan viss kompensation stimuleras med rörelseträning.
Vid åldersrelaterad yrsel syftar träningen till förbättrad balans, koordination och styrka, minskad rörelserädsla och ökad aktivitetsgrad.
Effekter av fysisk aktivitetForskning på patienter efter akut vestibulärt bortfall efter kirurgi tyder på att kompensationen kan stimuleras genom rörelse- och balansträning (16,19,20,21).
Vid BPPV är det sedan länge känt att habitueringsträning påskyndar ett långsamt spontanförlopp (17,21), men numera används oftare manöverbehandling (18).
Rörelseträning vid skador på centrala nervsystemet är ännu bristfälligt beskriven och utvärderad (7). I en mindre randomiserad studie av äldre över 65 år med centralt orsakad yrsel och/eller balansrubbning sågs förbättrad balansfunktion och lägre subjektiv symtomskattning efter balansträning i grupp (22).
Vad gäller åldersrelaterad yrsel och balansrubbning har man i tidigare studier sett goda korttidseffekter av balansträning för friska äldre (23) och för äldre som fallit (24). Vid en metaanalys av studier om träningseffekter för att reducera antalet fall har man också funnit att träning för äldre minskar fallrisken (25).
IndikationerVid flera yrseldiagnoser finns som tidigare nämnts väl beskrivna verkningsmekanismer och utvärderade effekter av fysisk aktivitet. Men rörelseträning och fysisk aktivitet kan också rekommenderas generellt för de flesta yrselpatienter. Oavsett orsak leder ofta yrsel och balansrubbningar till rörelserädsla och inaktivitet, vilket ger ett ostimulerat balanssystem och därmed en ond cirkel med ökad yrsel och balansrubbning som följd.
Ordination
Det är viktigt att beakta att rörelseträning inte utesluter vikten av noggrann diagnostik.
Verkningsmekanismer Vid bortfall av funktion inom balanssystemet kan andra delar till viss del ta över funktionen genom central kompensation (5) och den perifera båggångsfunktionen återkommer även relativt ofta efter några månader (26). Habituering innebär att yrselupplevelsen minskar genom centrala adaptiva mekanismer då patienten upprepat utför de rörelser eller lägesändringar som provocerar yrsel (16). Övningar för balans, styrka och rörlighet m.m. stimulerar en förbättrad koordination av balanssystemets sensoriska, centrala och muskuloskeletala delar och ger bättre förutsättningar för god balansfunktion.
FunktionstesterVid akut perifert vestibulärt bortfall och vid skada på centrala nervsystemet behöver man undersöka om ögon- och huvudrörelser provocerar yrsel vilket är ett tecken på att detta behöver tränas för att uppnå kompensation och ökad rörelsetolerans.
Genom balanstester, främst i stående och gående, bedöms grad av balansrubbning och lämplig nivå för träning. Vid statiska kliniska balanstester mäts den tid personen kan bibehålla balansen med öppna respektive slutna ögon vid olika fotpositioner som Rombergs test, skärpt Rombergs test, stående på skumgummi samt stående på ett ben. Testerna har funnits ha god reliabilitet (27) och vara sensitiva för åldersförändringar (28). Exempel på dynamiska kliniska balanstester är gång framåt och bakåt på linje som visat sig vara sensitivt för förändring i tidigare studier för bedömning av balans (23). Vid gång i åtta räknas antalet felsteg då försökspersonen går mellan två linjer i form av en åtta (29). Testet har funnits ha måttlig till mycket god reliabilitet (30).
BPPV-patienter som ska habitueringsträna testas med lägesändringar enligt manöverschema. Eftersom endast rörelser som provocerar yrsel ger de önskade habitueringseffekterna måste varje individ testas och få ett individuellt utformat träningsprogram med lägesändringar. Yrselns karaktär, intensitet och duration noteras och de mest provocerande rörelserna väljs ut till träningsprogrammet (17).
Vid åldersrelaterad yrsel och balansrubbning finns lämpliga funktionella balanstester som Bergs balansskala (31) och Timed Get Up and Go test (32). Bergs balansskala har i kombination med att personen själv uppger obalans visats förutsäga risk för fall (11).
Efter träning värderas åter yrsel och balans på samma sätt som beskrivits ovan.
Läkemedelsbehandling Läkemedel vid yrsel verkar oftast dämpande på centrala balansfunktionen. De är mycket sällan indicerade för mer än akut bruk vid akut perifer och central vestibulär skada och syftar då enbart till att dämpa illamående p.g.a. rotationsyrseln. De skall så snart som möjligt sättas ut då de har en negativ inverkan på den centrala kompensationen, vilken ju strävar till att minska graden av dysfunktion i de centrala vestibulära neurala kretsarna. Teoretiskt kan koffein och amfetamin ha viss positiv påverkan på kompensationsmekanismerna men detta är ej praktiskt användbart. Läkemedel har ingen plats vid behandlingen av BPPV eller vid åldrandets yrsel. Naturligtvis kan läkemedel påverka många former av yrsel, t.ex. genom en dåligt optimerad blodtryckssituation eller via andra centralcirkulatoriska mekanismer. Något läkemedel som förbättrar centrala genomblödningen finns inte registrerat i Sverige. Ett yrseltillstånd där läkemedel dock är till stor hjälp är Ménières sjukdom.
Kontraindikationer (relativa)Vid vissa rörelsehinder eller smärta kan det vara omöjligt att utföra exempelvis huvudrörelser eller lägesändringar med den hastighet och det rörelseomfång som vore önskvärt för att uppnå bästa träningseffekt. Man får då i varje enskilt fall ta ställning till i vilken grad övningarna kan modifieras och utföras.
Risker Träning för patienter med yrsel och balansrubbningar måste alltid utföras på ett tryggt och säkert sätt så att exempelvis fallskador undviks.
Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.
Referenser
|