SmärtaKapitlet reviderat 5 maj 2003.FörfattareMats Börjesson, med dr, specialistläkareSmärtcentrum, Medicinkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraJon Karlsson, professorOrtopediska kliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ÖstraClas Mannheimer, professor Fysisk aktivitet som direkt eller indirekt smärtindring bör vara regelbunden och kontinuerlig. Aktiviteten bör vid varje tillfälle vara åtminstone 10 minuter, gärna betydligt längre, och av minst moderat intensitet (mer än 60 procent av maximal syreupptagningsförmåga). Huvudsakligen finns stöd för konditionsträning som promenader, jogging, cykling eller simning. Vilken typ av fysisk aktivitet man väljer beror också på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga initialt. Patienter med långvarig smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och de bör aktivera sig med långsamt stegrande aktiviteter, till en början lågintensiva.
Inledning Det har beskrivits vid upprepade tillfällen att personer har kunnat fortsätta idrotta utan att känna smärta, exempelvis i samband med stressfrakturer(1) eller akut hjärtinfarkt (2). Kan fysisk aktivitet modifiera smärtupplevelsen?
Det har diskuterats om förmågan att tåla smärta “är den mest betydelsefulla faktorn för framgång eller inte inom uthållighetsidrotter” (3). De idrottare som känner mindre smärta kan då klara större ansträngning under längre tid. I ett experiment visade sig elitsimmare tåla mer smärta än motionssimmare (4). Idrottare i kontaktidrotter tycks tåla mer smärta än aktiva inom“icke-kontakt” idrotter (5).
Är personer som är mer smärtkänsliga mindre fysiskt aktiva (6)? Sambandet mellan mellan fysisk inaktivitet och kronisk smärta är dock fortfarande ofullständigt kännt.
Svårigheter vid experimentella studier av fysisk aktivitet och smärta är delsatt många olika smärtframkallande stimuli används, dels att smärtkänsligheten varierar för olika stimuli. Dessutom föreligger metodologiska problem avseende typ av fysisk aktivitet, duration, intensitet. Experimentellt utlöst smärta är inte helt jämförbar med “naturlig” smärta. Försökspersonen känner mindre otrygghet/stresspåslag, då de är medvetena om att smärtstimulit kan avbrytas vid behov. Det finns ingen generellt accepterad metod för att mäta smärta (7).
Fysisk aktivitet har också en mer indirekt och kliniskt kanske viktigare roll i samband med olika kroniska smärttillstånd. Vid sidan av en ren smärtlindring kan ökad fysisk aktivitet bidraga till en ökad funktionell kapacitet (genom ökning av kardiopulmonell funktion) hos dessa patienter. Stämningsläget kan också höjas (8), vilket kan reducera smärtupplevelsen ytterligare.
Definition Smärta definieras av IASP (International Association for the Study of Pain) som “en obehaglig sensorisk eller emotionell upplevelse, associerad med upplevd eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan” (9). Smärta är således alltid en subjektiv upplevelse, inte alltid relaterad till storeleken på eller ens förekomst av vävnadsskada.
Smärta är ett stort kliniskt problem. Undersökningar visar att så många som 50 procent av befolkningen i Sverige och Storbritannien lider av långvarig smärta (10, 11). Tretton procent av tillfrågade individer med smärta uppgav att denna var förenad med nedsatt funktionell kapacitet och endast 40 procent hade fått en definitiv diagnos (11). De vanligaste kliniska smärttillstånden var kronisk lumbago och ledbesvär (10).
Smärta upplevs i Centrala nervsystemet (CNS) efter en komplex bearbetning av smärtsignalerna. I regel uppstår smärtimpulser via aktivering av perifera smärtreceptorer (nociceptorer). De leder till aktivering av inåtledande fibrer, huvudsakligen myeliniserade (A-delta-fibrer) och tunnare omyeliniserade, s.k. C-fibrer. Smärtfibrerna når ryggmärgens bakhorn efter viss spridning till oloka segment. De aktiverar sekundära fibrer (neuron) som sedan leder smärtsignalen vidare uppåt i nervsystemet. De uppåtstigande smärtledande fibrerna utgör det s.k. spinothalamiska bansystemet. En del banor når via thalamus densomatosensoriska hjärnbarken och förmedlar efter kortikal intellektuell bearbetning, den skarpa, väl lokaliserade smärtan (“jag har ont”). Andra banor når, också via thalamus, mer djupa, diffusa subkortikala områden (exempelvis gyrus cinguli, prefrontalt) för emotionell bearbetning. Detta motsvarar den emotionella smärtkomponenten (“jag har obehag”),vilket är av stor vikt vid behandling av klinisk smärta.
Det finns också ett flertal system för bearbetning av smärtsignalerna på deras väg till medveten, upplevd smärta. Exempelvis finns nedåtgående smärthämmande system utgående från Periaqueductal grey area (PAG) och nucleus raphe magnus, som verkar på smärtafferenter i bakhornet. Opioider spelar en dubbel roll i dessa system genom att aktivera de nedåtstigande smärthämmande systemen och hämma de uppåtstigande smärtsignalerna i ryggmärgens bakhorn. Opioider kan även modulera smärtan perifert på receptornivå i samband med inflammation.
Smärta- smärtmätning Smärta kan vara akut eller kronisk. Den akuta smärtan är sällan ett allvarligt terapeutiskt problem och svarar i regel bra på analgetika eller kausal behandling. Behandlaren (doktorn) är här aktiv och patienten passiv. Den långvariga icke-maligna smärtan (per definition mer än tre månaders duration) är däremot mer komplex och ofta svårbehandlad. Här bör patienten vara den aktive och doktorn bör stimulera patienten till denna aktivitet.
Smärtanalysen användas för att bedöma om smärtan är nociceptiv, dvs. kommer från hud, muskler eller motsvarande, visceral, dvs. utgående från inre organ, eller neurogen, dvs. beror på en nervskada eller nervdysfunktion på någon nivå.
Begreppet smärttöskel definieras som ”den minsta intensitet av ett visst stimuli som patienten uppfattar som smärtsam” (12). Smärttolerans definieras istället som hur mycket av ett visst smärtsamt stimuli som man “tolererar”. Två personer kan ha samma smärttröskel, men olika tolerans för samma typ av smärta.
Effekter av fysisk aktivitet Akuta effekter Det har påvisat att fysisk aktivitet har en smärtmodulerande effekt, dvs. förmåga att påverka upplevelsen av framkallad smärta, både under och efter arbete.
Under arbete: Experimentella studier tyder på att smärttrösklar för olika former av stimulering höjs under fysisk aktivitet. Detta gäller exempelvis tandpulpsmärta (13), elektriskt utlöst fingersmärta under arbetsprov på cykelergometer (14) och tryckutlöst smärta i quadriceps under statiskt arbete (15).
Efter arbete: Smärtlindring efter olika former av fysisk aktivitet har kunnat påvisas med en rad olika mätmetoder och för en rad olika smärtstimuli (exempelvis elektrisk stimulering, värme, tryck och lokal blodbrist/ischemi) (6, 16-18). Både experimentell och “naturlig” fysisk aktivitet har testats (19). Högintensiv aktivitet tycks ge en bättre smärttröskelhöjande effekt och effekten tycks avta successivt efter avslutad aktivitet (se nedan under ”Dosering”). Effekten av exempelvis löpning kan vara uttalad. I ett försök med termisk provokation motsvarade den analgetiska effekten av 45 minuters högintensiv löpning cirka 10 mg morfin intravenöst (16).
Smärttröskel sänkande effekt av fysisk aktivitet: Vid fibromyalgi har man i experimentella studier funnit motsatt effekt av fysisk aktivitet. Man fann att smärtkänslighet ökar under och efter fysisk aktivitet jämfört med friska kontroller (smärttrösklar sjunker) (20). Det har diskuterats om detta kliniskt försvårar för dessa patienter att vara fysiskt aktiva.
Kroniska effekterÄr fysiskt aktiva personer mer smärttåliga än icke-fysiskt aktiva?
Personer som är regelbundet fysiskt aktiva tycks ofta ha en högre smärttolerans, men de har inte nödvändigtvis högre smärttrösklel (21). Huruvida denna eventuella skillnad i smärttolerans beror på träningen i sig, eller är individuell/genetiskt styrd, råder oenighet. Effekten av fysisk aktivitet på smärta tycks dock vara likvärdig både för aktiva idrottare och otränade personer (13, 17). En möjlig förklaring till att vissa löpare kunnat fortsätta springa trots en aktuell skelettfraktur (1), skulle kunna vara at de har hög smärttolerans från början, och dessutom får ytterligare toleransökning av själva arbetet.Kanske selekteras de mest smärttåliga fram som framgångsrika inom idrottsgrenar, exempelvis uthållighetsidrotter, där muskelsmärtan (7) kan vara betydande. Möjligtvis ger träningen i sig upphov till positiva effekter på smärtkänslighet (3), Man har till exempel noterat att simmares smärtkänslighet varierar med träningsintensitet under säsongen (4).
I omhändertagandet av långvarig smärta är ökad fysisk aktivitet den kanske viktigaste enskilda faktorn för att förbättra prognosen och minska lidandet. Patienter med kronisk smärta har ofta låg fysisk kapacitet och låg livskvalitet med social isolering och ibland utveckling av ett så kallat somatoformt smärtsyndrom (SSS). I detta skede har patienten utvecklat negativa attribut som smärtkommunikation (dvs. patienten kommunicerar via sin smärta), inadekvat smärtutbredning m.m.
Patienter med långvarig smärta har oftare sänkt stämningsläge eller till och med depression. Detta gör deras smärtsituation ännu svårare.
Fysisk aktivitet får betydande effekter för dessa patienter, andra än de rent smärtlindrande, genom att påverka stämningsläget positivt (8, 22), bryta social isolering och öka funktionell kapacitet (23). Aktivitet kan dessutom förbättra kroppsuppfattningen (24). Dessa effekter ökar möjligheterna att kunna hantera och orka med smärtan. Sekundära muskelspänningar kan också minska med fysisk aktivitet och rörelseträning. VerkningsmekanismerFysisk aktivitet som smärtlindring1. Endogena opioider Den vanligaste teorin om smärtlindring genom fysisk aktivitet involverar endogena opioider (kroppsegna opiater). Dessa kan verka smärtdämpande på olika nivåer; framförallt i ryggmärgens bakhorn och centralt via stimulering av nedåtstigande smärthämmande system (21). Beta-endorfiners koncentration i blodet har visat sig öka vid fysisk aktivitet (25), men betydelsen av detta för smärtlindring är oklar. En teoretisk modell beskriver hur aktivering av ergoreceptorer i stora muskelgrupper vid fysisk aktivitet kan ge ökad central opioid aktivitet via aktivering av A-delta fibrer (26). Dock tycks det fordras en hög intensitet i det utförda arbetet för att få signifikant endorfin-frisättning (>75-80% av VO2-max; maximal syreupptagningsförmåga) (27, 28), dvs. i stort sett anaerobt arbete förenligt med laktatutveckling (27). Vid aktivitet på en lägre intensitetsnivå, dvs. aerobt uthållighetsarbete, med stabila laktatnivåer krävs lång duration (>1 timma) för ökad beta-endorfin frisättning (27).
Flera studier stödjer endorfinteorin, genom att visa minskning av smärtlindring efter administering av naloxon (16, 18), medan andra studier inte kunnat bekräfta detta (14, 18). Detta skulle bland annat kunna bero på ofullständigt känd selektivitet för naloxon.
Dessutom visar en studie att lågintensiv fysisk aktivitet motsvarande 63 procent av maximal syreupptagningsförmåga, kan ge endorfinökning med ökad smärttolerans (23). Det verkar således finnas flera förklaringar till smärtpåverkan sekundärt till fysisk aktivitet.
2. Ökad aktivitet i icke-smärtledande sensoriska fibrerTeoretiskt kan aktivitet i stora afferenter (beröringsfibrer) leda till minskad smärta via aktivering av smärthämmande interneuron (”Gate control”-teorin) (29). Denna effekt är sanaolikt inte medierad via ökad opioid aktivitet, utan via transmittorsubstansen GABA.
3. Distraktion Detta fenomen har visat sig kunna förändra den upplevda smärtan (30) och kan bidraga till smärtlindring under och efter arbete (31). En pågående idrottsaktivitet kan distrahera från smärta. Ett annat omnämnt exempel är skadade soldater på flykt. Den smärtlindrande effekten av fysisk aktivitet kan alltså vara underskattad vid test i laboratoriemiljö på grund av mindre yttre påverkan (32).
4. Stress Fysisk aktivitet kan aktivera stressystem (33). Akut stress är associerat med smärtlindring (34, 35), medan långvarig stress istället är förenat med ökad smärtkänslighet (36). Det kan vara svårt att urskilja effekten på smärtupplevelsen av stressen inför förestående tävling/aktivitet, från effekten av den fysiska aktiviteten i sig. Förväntan inför fysisk aktivitet kan i sig leda till smärthämning (37), liksom rädsla.
Regelbunden fysisk aktivitet kan reducera av sympaticu aktiviteten, som kan bidraga till smärtlindring via reducerad ischemi vid tillstånd som angina pectoris, perifer kärlsjukdom och dysmenorré (se nedan).
5. Sensitisering och tidigare smärtupplevelser Personer som tidigare har haft smärtupplevelser kan uppleva mindre smärta än personer utan dessa upplevelser (38). Andra studier tycks visa på det omvända förhållandet, kanske beroende på olika omständigheter i övrigt. Patienter med fibromyalgi upplever hyperalgesi (stegrad smärtkänsla) på jämförbara stimuli, även under aktivitet. Förklaringen till detta kan vara sensitisering (20) som led i kronisk smärta. I en studie visades att personer som upplystes om att de skulle kunna få huvuvärk av en elektrisk stimulering fick det i mer än 50 procent av fallen, trots att ingen elektrisk stimulering gavs (förväntanssmärta eller nocebosmärta) (39).
6. Indirekta effekter Effekter på depression/ ångestI en studie har visats att åtta veckors fysisk aktivitet (promenad eller jogging) minskade depression och ångest (8), vilket även visats i andra studier (40, 41). Nedstämdhet kan bidraga till ökad smärta och nedsatt förmåga att hantera sin smärtsituation. Ökad fysisk aktivitet skulle därmed kunna påverka smärtsituationen positivt genom att höja stämningsläget. Denna positiva effekt av fysisk aktivitet tycks medieras via effekter på centrala serotoninerga system (42).
Förbättrad sömnFörbättrad sömnkvalitet har påvisats efter regelbunden fysisk aktivitet av måttlig intensitet (43). Teoretiskt skulle det kunna bidraga till en bättre smärtsituation, genom att patienten blir mer utvilad och harmonisk.
Ordination DurationSammanfattningsvis tyder tillgängliga studier på att den analgetiska effekten kan uppnås även vid kortare duration av fysisk aktivite, dock av minst åtta minuters duration (32). Emellertid kan man förvänta sig en ytterligare höjning av smärttröskeln om den fysiska aktiviteten har en längre duration. Således gav 50 minuters löpning upphov till större ökning av den ischemiska smärttröskeln, jämfört med 15 minuters löpning på löpband (32). Effekten på smärttröskeln för trycksmärta sitter i minst fem minuter efter arbetet (15). Smärttrösklar återgår till det normala inom cirka en timme efter fysiska aktivitetens slut (14).
Typ av aktivitet Nästan alla data om fysisk aktivitet och smärta gäller dynamisk träning (både aerob och anaerob). I en mindre studie visades att 45 minuters styrketräning vid 75 procent av personens RM (repetionsmaximum. Ett RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång) resulterade i signifikant högre smärttrösklar och mindre smärtintensitet än hos kontroller (44). Smärtreduktionen varade 10 minuter, det vill säga betydligt kortare tid än efter dynamisk träning (44). I en anan studie Däremot kunde man dock inte påvisa någon ökad smärttolerans efter 12 veckors styrketräning (3). Effekten av styrketräning på frisättning av betaendorfin är oklar (28). Det behövs fler studier för at säkert kunna svara på om styrketräning kan reducera smärta.
IntensitetHögintensiv dynamisk aktivitet, som cykling vid minst 75-80 procent av maximal syreupptagningsförmåga, som också ger upphov till en betaendorfin ökning, ger smärtreduktion (16, 45). Men även dynamisk aktivitet av lägre intensitet (63% av VO2max ) ger upphov till ökad smärttolerans (23). Att submaximalt arbete ger upphov till smärtreduktion har viktiga terapeutiska implikationer. Många fler människor kan då utnyttja fysisk aktivitet som smärtlindrare. Ofta har ju personer med kronisk smärta dessutom låg funktionell kapacitet (46) och har svårt att tåla högintensiva aktiviteter.
KontinuitetVidare tycks kontinuerlig fysisk aktivitet vara viktig både som smärtlindrande åtgärd och för att förbättra den av fysiska funktionsförmågan vid långvariga smärttillstånd.
Sammanfattande ordinationFysisk aktivitet som direkt eller indirekt smärtlindring bör vara regelbunden och kontinuerlig. Aktiviteten bör vid varje tillfälle vara åtminstone 10 minuter, gärna betydligt längre, och av minst moderat intensitet (>60% av VO2max). Främst finns det stöd för konditionsträning som promenader, jogging, cykling eller simning. Vilken typ av fysisk aktivitet man väljer beror också på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga initialt. Patienter med långvarig smärta har ofta mycket låg prestationsförmåga och de bör aktivera sig med långsamt stegrande aktiviteter, till en början lågintensiva.
Indikationer Exempel på fysisk aktivitet som smärtlindring av olika sjukdomstillstånd Långvarig smärta och kroniskt smärtsyndrom (KSS) Oavsett den ursprungliga genesen spelar fysisk aktivitet här en mycket viktig roll, och är kanske till och med den viktigaste delen i patientens behandlingsprogram. Patienterna har ofta låg funktionell kapacitet (nedsatt kondition) och är ofta passiva. Det är av yttersta vikt att bryta denna onda cirkel genom att öka patienternas fysiska aktivitet gradvis och försiktigt. Samtidigt har patienten ofta, primärt eller sekundärt, ett sänkt stämningsläge eller till och med depression. Här kan fysisk aktivitet också ge positiva effekter, eventuellt som tilläggsbehandling till sedvanlig behandling (8).
Kronisk lumbago Ryggvärk är kanske den vanligaste orsaken till långvarig smärta (10) hos befolkningen. Fysisk välträning minskar risken för att drabbas av kronisk lumbago (47), medan muskulär (rygg)svaghet ökar risken (48). Traditionellt har man terapeutiskt använt sig av lättare isometriska ryggövningar (49). Dock visas i en studie en signifikant minskning av ryggsmärtan hos patienter som genomförde intensiva dynamiska övningar av ryggextensorer under tre månader jämfört med en kontrollgrupp (48).
Fibromyalgi Patienter med fibromyalgi rör sig oftast mycket litet på grund av generell trötthet, men även på grund av upplevd muskeltrötthet (46). Mer än 80 procent av dessa patienter har nedsatt kondition, mätt som maximal syreupptagningsförmåga (46). Vältränade personer löper mindre risk att utveckla fibromyalgiliknande syndrom till följd av sömndeprivering (51). Flera studier pekar på att patienter med fibromyalgi har nytta av fysisk aktivitet (52, 53). Man har sett en reduktion av smärta och i antalet tender-points samt en upplevd allmän förbättring (54, 55). Det kan till och med vara så att “deträning, kan vara en del av orsaken till patientens besvär, genom att otränade personer rör sig mindre och därförförsvagas successivt och får ännu sämre kondition. Smärtsyndromet skulle då kunna vara sekundärt till “ovan” muskelansträngning hos dessa otränade personer. Att patienter med fibromyalgi kan få förbättrad maximal syreupptagningsförmåga av aerob träning talar emot en perifer muskeldefekt (46).
Isometrisk muskelkontraktion (till 22% av max) minskade smärttröskel för tryckutlöst smärta under och efter arbete hos personer med fibromyalgi (tvärtom mot kontroller) (20). Orsaker till detta skulle kunna vara defekt smärtmodulering under muskelkontraktion (20), eller sensitisering av muskelreceptorer i otränad muskel (44).
Patienter med fibromyalgi kan också uppleva en övergående ökning av smärtan efter fysisk aktivitet. Dessa patienter bör inte aktiveras på sedvanligt sätt, eftersom de då riskerar då att försämras till en början och därmed minska eller ge upp sin aktivitet. Patienten bör inleda mycket lågintensivt, till exempel enbart med rörelseövning och ökad kroppskännedom. Aktiviteten bör sedan ökas långsamt och successivt. Av många skäl är total fysisk inaktivitet är lika förödande för dessa patienter, som för inaktiva personer utan smärta.
DysmenorréEfter tre månaders aerobt träningsprogram reducerade signifikant symtomen vid dysmenorré (56). Man har spekulerat i om detta medieras via minskad sympatikustonus och därmed sekundärt minskad uteruskontraktion och ischemi, eller via förbättrat stämningsläge, alternativt via endorfiner (57).
Reumatoid artrtit/Osteoartrit Regelbunden fysisk aktivitet hos patienter med kronisk ledvärk kan också få effekt på ledsmärta och smärttolerans (58).
Ischemisk smärta-kärlsjukdom Ett annat samband mella fysisk aktivitet och smärta ses vid olika ischemiska smärttillstånd som angina pectoris och perifer kärlsjukdom (cludicatio intermittens). Fysisk aktivitet bidrar vid perifer kärlsjukdom till smärtlindring och förlängd gångsträcka (55, 56). Vid kranskärlssjukdom leder rätt doserad fysisk aktivitet till en ökning av den funktionella kapaciteten vid given belastning (57). En lägre hjärtfrekvens vid ett visst arbete medför en reduktion av hjärtmuskelns syrgasförbrukning, vilket i sin tur ger minskad ischemi (60), och fördröjer debuten av kärlkramp (59).
Interaktioner Läkemedel som NSAID kan modifiera smärtupplevelsen via dess effekt på spinal nivå och perifera receptorer, bland annat via minskad sensitisering. Analgetika är ibland indicerade för ett mindre trauma som inte påverkar aktiviteten i övrigt, t.ex. tåfraktur hos fotbollspelare. Det kan dock vara så att smärtans skyddande effekt därmed delvis är satt ur spel och att det finns viss risk för att skadan förvärras.
KontraindikationerSmärta är inte bara av ondo. Vi är utrustade med ett smärtsystem bland annat som ett försvar mot trauma och skadande påverkan på kroppen.
Fibromyalgi Högintensiv träning är i princip kontraindicerad initialt, enligt ovan.
Akut smärtaAkut smärta kan signalera skada och därmed att fysisk aktivitet skall undvikas. Lyssna alltid på kroppen. Detta är sällan ett problem vid akut smärta, som då ett knä vrids till eller vid kollisionstrauma, men kan vara problematiskt vid smygande smärtdebut som exempelvis vid överbelastningsskador.
Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.
Referenser
|