Reumatoid artrit

Kapitlet reviderat 5 maj 2003.

Författare

Christina H. Stenström, docent, leg. sjukgymnast, universitetslektor

Neurotec-institutionen, Sektionen för sjukgymnastik, Karolinska institutet, Huddinge

Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Ralph Nisell, docent, överläkare, verksamhetschef

Reumatologiska kliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm

Sammanfattning

Patofysiologin vid reumatoid artrit (RA), med bland annat nedsatt ledrörlighet, muskelfunktion och kondition som följd, ger indikation för fysisk aktivitet och träning. Evidens finns för att träning vid RA medför förbättrad styrka och kondition utan att smärta eller inflammatorisk aktivitet ökar. Ledrörligheten bör kontrolleras regelbundet och rörelseomfånget tränas vid behov. Rekommendationerna för styrke- och konditionsträning skiljer sig inte från dem för befolkningen i övrigt på annat sätt än att träningen bör 'smygas in', uppgradering behöver anpassas till sjukdomens förlopp och eventuell smärta som tillkommer initialt kräver speciell uppmärksamhet. Viss försiktighet bör iakttas vid träning i samband med aktiv sjukdomsbild, kortisonbehandling och ledplastik. Träning vid RA kan med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng. Andra lämpliga träningsformer är cykling, längdskidåkning och promenader, lättgympa utan hopp samt styrketräning i apparatur eller med gummiexpandrar.

Definition

Förekomst

RA förekommer hos en halv till en procent  av Sveriges befolkning. Kvinnor insjuknar dubbelt så ofta som män och insjuknandet kan ske i vilken ålder som helst, men är vanligast mellan 45 och 65 år. Incidensen beräknas i Sverige vara 1500-2000 nya fall per år (1).

Orsak

Den grundläggande bakomliggande orsaken till reumatoid artrit är i stora delar oklar. Sjukdomen utgår ifrån att kroppens försvarsceller och immunsystem, som i normala fall aktiveras vid infektioner och yttre 'angrepp', aktiveras och förblir aktiverat trots att inga yttre angripare, såsom bakterier, virus eller andra mikroorganismer, kan identifieras. Denna oförmåga till nedreglering i immunsystemet leder till att kroppens egna organ och strukturer skadas.

Riskfaktorer

Kardinalsymtomet vid RA är smärta som, även om den varierar i intensitet, lokalisation och kvalitet, är att betrakta som kronisk. Även trötthet och stressreaktioner är vanliga. Destruktion av lednära ben och brosk förekommer frekvent liksom osteoporos/benskörhet (2). Det föreligger också en betydande risk för nedsatt rörelseomfång, muskelfunktion och kondition samt för fysisk inaktivitet. På senare tid har medvetenheten ökat om att RA också är förenad med ökad förekomst av kardiovaskulär sjukdom och för förtidig död (3).

Patofysiologi

Reumatoid artrit är en kronisk, systemisk och inflammatorisk sjukdom. Den presenterar sig vanligen som symmetrisk polyartrit med ett skovvis förlopp och karaktäriseras av inflammation i synovialhinnor i leder (synovit), senskidor (tendovaginit) och slemsäckar (bursit). Utöver ledbesvären förekommer även allmänna inflammationssymtom och engagemang i t.ex. hjärt- och lungsäck samt i blodkärl i t.ex. hud och inre organ. Sekundär amyloidos, som beror på bindvävsinlagring i inre organ, framför allt i njurarna, är en allvarlig komplikation som kan uppstå efter långvarig inflammation.

Smärtan vid RA är huvudsakligen av nociceptiv karaktär och betingad av den inflammatoriska processen i vävnaderna. Även neurogen smärta till följd av central eller perifer nervpåverkan förekommer, exempevis vid instabilitet i halsryggen, inklämning av medianusnerven eller som en följd av vaskuliter. Tröttheten anses ofta vara ett allmänt inflammationssymtom, men skulle också kunna vara delvis betingad av fysisk inaktivitet. Stressen anses bero på sjukdomens nyckfulla natur och de känslor av oro, nedstämdhet och osäkerhet detta kan medföra (4).

Brosk- och bendestruktionen är en följd av inflammationens stora benägenhet att angripa och destruera intilliggande vävnad och visar sig ofta tidigast vid synovialhinnans infästning i benet. Osteoporos anses uppstå som en kombination av sjukdomsprocessen i sig, fysisk inaktivitet och eventuell kortisonbehandling. Minskat rörelseomfång följer med vätska i leden, förtjockning av ledkapseln och de förändrade belastningsförhållanden som följer med ben- och broskdestruktion. Den nedsatta muskelfunktionen kan dels bero på inflammation i muskeln, dels vara en följd av ledförändringarna. Dessa kan resultera i utspänning av senor, ligament och ledkapslar med åtföljande ledinstabilitet, minskad muskelmassa och styrka. Svullnad i leden hindrar även direkt kontraktionsförmågan i omkringliggande muskulatur. Med leden i ogynnsamt läge kan inte heller muskelkontraktioner utföras optimalt och de försämrade biomekaniska förhållandena leder till smärta, förändrad belastning och ett rörelsemönster som ofta är extra energikrävande. Detta begränsar därmed ytterligare den fysiska aktiviteten vid RA, vilket tillsammans med trötthet och ibland direkt hjärt-lungengagemang, leder till nedsatt kondition.

Symtom

Hälften av patienterna med RA uppvisade i en studie redan vid första besöket hos reumatolog nedsatt handrörlighet. Efter två år iakttogs nedsatt rörlighet i fotled, knä, höft, armbåge eller skulderleder; förekomsten varierade mellan 25 och 35 procent i de olika lederna (5). Patienter med måttlig aktivitetsbegränsning har i olika studier befunnits ha reduktion av muskelstyrka till mellan 50 och 75 procent av den hos friska kontroller (6-9), medan uthålligheten i muskulaturen endast uppgick till 45 procent av den hos friska (8). Hos patienter med svår RA har muskelstyrkan rapporterats vara så låg som 30 till 45 procent av den hos friska kontroller (10). Styrkenedsättningen är mera uttalad hos patienter som använt kortisonpreparat (11,12). Nedsatt muskelfunktion kan även yttra sig som försämrad balans och koordination (13). Hos patienter med RA som kunnat genomföra ergometercykeltest var syreupptagningsförmågan i olika studier reducerad med mellan 20 och 30 procent (6,8,14,15); hos dem som inte klarar av att genomföra sådana tester är den förmodligen ännu lägre.

Diagnostik

Diagnoskriterier för RA har sammanställts av the American College of Rheumatology (16). Sammanfattningsvis innebär dessa att minst fyra av följande kriterier ska vara uppfyllda:

artrit i händernas småleder, i båda kroppshalvorna, och i minst fyra leder/ledområden samt morgonstelhet, reumatiska noduli, lednära urkalkning på röntgen och s k reumatoidfaktor.

På grund av stora individuella variationer i sjukdomsmanifestationer och -konsekvenser används sedan länge ett system för s.k. funktionsklassificering vid RA (17). Fyra klasser används där I innebär möjlighet till ett självständigt liv utan större sjukdomssymtom, II ett självständigt liv trots symtom i form av smärta, stelhet och nedsatt fysisk kapacitet, III ett visst beroende i dagligt liv och IV ett fullständigt beroende. Nära 90 procent av individer med RA tillhör funktionsklasserna I eller II.

Prognos

På grund av stora variationer i sjukdomsförloppet vid RA är prognosen i ett enskilt fall svår att förutsäga. Även om sjukdomen i en del fall klingar av och försvinner helt efter en kort tid, blir den i de flesta fall kronisk. Växlingar mellan uppblossande av sjukdomen i akuta skov och lugnare remissionsperioder leder dock i regel till en långsam försämring. I vissa fall ser man också en svårare sjukdomsbild med snabb och stadigt fortskridande svårt destruktiv ledsjukdom med systemengagemang.

Nuvarande behandlingsprinciper

Behandlingen vid RA ges i form av läkemedel, kirurgi och olika rehabiliterande åtgärder. Den bedrivs ofta i team med läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut, kurator och sjukgymnast och inriktas på att dämpa den inflammatoriska aktiviteten och lindra symtomen, begränsa utveckling av ledskador och aktivitetshinder samt att bibehålla en god livskvalitet.

De läkemedel som används vid behandling av RA är Kortison, Non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID),  Långsamtverkande antireumatiska läkemedel (LARM) och TNF-blockad, ofta i kombination med varandra. Kortison är ett antiinflammatoriskt läkemedel med snabbt insättande effekt och kan ges peroralt i tablettform eller som injektion direkt in i en inflammerad led eller sena. NSAID är ett samlingsnamn för en grupp antiinflammatoriska läkemedel som har snabb och effektiv smärtlindrande effekt (inom timmar) och används vid RA främst för att lindra morgonstelhet och smärta. LARM, såsom guldsalt, klorokinfosfat, sulfasalazin och methotrexat, påverkar själva sjukdomsförloppet vid reumatiska sjukdomar och används idag rutinmässigt. TNF- blockad, som är det senaste tillskottet bland antireumatisk medicinering, är en typ av biologisk specifik behandling där enskilda cytokiner, såsom TNF-alfa, kan blockeras selektivt och därför utgör nya möjligheter till inflammationshämning.

De vanligaste kirurgiska åtgärderna vid RA är artroplastiker, artrodeser, synovektomier i leder och senor, nervdekompressioner och senplastiker.

Rehabiliteringen inleds ofta med patientutbildning, där bland annat information om nyttan av och möjligheten till fysisk aktivitet utgör ett viktigt inslag. Smärtlindring, hjälpmedelsutprovning,  psykologiskt och socialt stöd samt olika typer av sjukgymnastiska behandlingsmetoder inklusive fysisk träning är betydelsefulla komponenter i rehabiliteringen.

Effekter av fysisk aktivitet

Akuta effekter

Hos personer med reumatoid artrit uppstår ofta en ökad smärta i samband med initiering av fysisk aktivitet eller träning. Denna tillfälliga smärtökning kan ses som en form av ofarlig 'träningsvärk' beroende på att otränade leder med kringliggande muskler utsätts för ovana påfrestningar. Smärtan är ofta övergående och hindrar i normalfallet inte fortsatt aktivitet.

Långtidseffekter

De flesta randomiserade kontrollerade studier som undersökt effekter av fysisk träning vid RA har ett kort perspektiv på ett par månader, några sträcker sig dock över längre tid, i en del fall upp till två år. De effekter som dokumenterats är ökad syreupptagningsförmåga (18-22) och ökad muskelfunktion (19,23-29) utan att smärta eller sjukdomsaktivitet ökat. I samtliga fall har muskelträningen varit dynamisk, vilket i en studie dessutom visat sig ge större förbättring än statisk styrke- och uthållighetsträning (19). Det är ännu oklart huruvida fysisk träning påverkar benmineraldensitet, ADL och hälsorelaterad livskvalitet. I de studier som hittills utförts har inga tecken på ökad leddestruktion påvisats (24,29,30). Med tanke på studiernas förhållandevis korta tidsperspektiv och små patientmaterial, kan sådana negativa effekter ännu inte definitivt uteslutas även om det hittills inte finns några fakta som pekar på att ökad fysisk belastning skulle innebära ökad risk för leddestruktioner.

Indikationer

Fysisk aktivitet och träning används endast i sekundärpreventivt syfte vid RA eftersom primär prevention inte är möjlig.

På grund av stress och trötthet samt de ökade riskerna för osteoporos och för förtidig död, främst i hjärt-/kärlsjukdom, är träning för positiva hälsoeffekter i hög grad aktuell vid RA. Därutöver finns, som beskrivits ovan under ’Patofysiologi’, indikation för individuellt anpassad rörlighets- och styrketräning för bibehållande av optimala biomekaniska förhållanden och konditionsträning i syfte att motverka en gradvis nedsättning av arbetskapaciteten.

Ordination

Varje individ med RA bör instrueras att regelbundet kontrollera sitt rörelseomfång i samtliga extremitetsleders samtliga rörelseriktningar med intervaller som bestäms individuellt. Generellt gäller att dessa genomförs dagligen vid aktiva skov med synoviter och kan glesas ut däremellan. För patienter med mycket aktiv sjukdom eller stora funktionsbegränsningar i övrigt (funktionsklass IV) är detta också den huvudsakliga träningen tillsammans med innervationsträning av stora muskelgrupper i buk, säte och på lårens framsidor.

Ordinationen i tabellen nedan riktar sig framför allt till individer i funktionsklass II, men kan i huvudsak också anses gälla dem i funktionsklasserna I och III. Den skiljer sig inte mycket från generella träningsrekommendationer, men ett antal observanda gäller vid RA.

1.       För att minska risken för ökade symtom i samband med ökad fysisk aktivitet skall denna ’smygas in’ vid RA, dvs. att belastningarna initialt bör vara lägre än de rekommenderade för att sedan successivt öka under minst en två- till treveckorsperiod.

2.       På grund av sjukdomens skovvisa natur kan man inte förvänta sig att träningen vid RA konsekvent kan uppgraderas på samma sätt som vid många andra tillstånd, utan den måste ständigt anpassas till svängningar i sjukdomens förlopp.

3.       Ett medvetet förhållningssätt till eventuell ökning av smärta initialt underlättar den fortsatta träningen.

Det finns indikation på att ett förhållningssätt med fokus på målen för träningen, snarare än på de symtom som eventuellt framkallas, skulle vara framgångsrik för personer i funktionsklass I och II i stabilt sjukdomsskede (31). Det är dock fortfarande mycket vanligt att man tillämpar den så kallade 24-timmarsregeln och tillfälligt sänker belastningen om det uppstått ökad smärta som varat minst ett dygn direkt efter träningen.

Tabell I. Ordination för olika typer av fysisk aktivitet och träning vid RA.

*ÅPM = ålderspredikterad max.puls (220-ålder), ** Skattad ansträngningsgrad enligt Borgs RPE-skala,

***RM = repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång.

Träning vid RA kan med fördel bedrivas i uppvärmd bassäng, då vattnet avlastar kroppens tyngd samtidigt som det ger möjlighet till ett mjukt och jämnt motstånd. Andra lämpliga träningsformer är cykling, längdskidåkning och promenader, lättgympa utan hopp samt styrketräning i apparatur eller med gummiexpandrar.

Eftersom RA är en livslång sjukdom, som ofta debuterar i medelåldern är det viktigt att träningen kan utföras så självständigt som möjligt. Flera studier visar att patienter med RA, som initialt instruerats eller tränat under ledning av sjukgymnast, sedan klarar sig med telefonsupport en gång per månad och regelbundna återbesök två till fyra gånger/år för utvärdering och feedback samt justering av intensitet och belastning (19,29,31). En mycket viktig åtgärd i samband med återbesök är att diskutera skoval och fotbäddars passform, eftersom engagemang i fotens småleder ofta upplevs som ett betydande hinder för fysisk aktivitet och träning vid RA.

Verkningsmekanismer

Så vitt man vet föreligger ingen skillnad på verkningsmekanismer för fysisk träning vid medicinskt välkontrollerad RA jämfört med befolkningen i övrigt. Vid aktiv inflammation med kraftigt förhöjd sänkningsreaktion är verkningsmekanismerna dock oklara.

Funktionstester/behov av hälsokontroll

Behov av hälsokontroller är de gängse, såsom t.ex. screening för hjärt-/kärlsjukdom. För att utvärdera kondition används submaximalt cykel- eller treadmilltest, för utvärdering av styrketräning används gängse apparatur om sådan finns tillgänglig. Dessutom kan olika typer av funktionstester och frågeformulär, som finns samlade i den

s k REFORM-pärmen (32), väljas för utvärdering av ytterligare träningseffekter.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Kortison är en katabol och dämpande steroid som minskar hållfasthet i bindväven, t.ex. ligament och senor, vilket medför ökad risk för bristning. Därför rekommenderas försiktighet med fysisk aktivitet i samband med kortisonbehandling. Dessutom befrämjas den antiinflammatoriska effekt som eftersträvas vid kortisonbehandling av vila. I samband med intraartikulära kortisoninjektioner rekommenderas ledvila, gärna sängläge, närmaste dygnet och åtminstone en veckas återhållsamhet från mer uttalad fysisk aktivitet eller träning. Vid injektion i muskelfästen eller kring senor kan rupturrisken finnas kvar betydligt längre, t.ex. i achilles- och patellarsenorna i flera månader och kraftig fysisk belastning bör därför undvikas under viss tid. Vid långvarig peroral lågdos kortisonbehandling kan fördelarna med fysisk aktivitet och träning överväga riskerna vid RA, men detta bör alltid bedömas individuellt och från fall till fall.

Det går betydligt lättare att träna och belasta en öm eller smärtande led om NSAID ges före ansträngningen. På kort sikt uppkommer inte några negativa effekter av detta på rörelseorganen. På längre sikt och vid långvarigt bruk är det svårare att säkert ge besked men det tycks, åtminstone för reumatikergruppen, som om fördelarna överväger genom bättre möjligheter att bibehålla rörlighet och styrka. Det finns inga restriktioner till att vara fysiskt aktiv eller återhållsam med träning p.g.a. pågående behandling med LARM.

Kontraindikationer

Kontraindikationer för fysisk aktivitet och träning, i form av perikardit, hjärtsvikt, pleurit, lungfibros, vaskulit och njurengagemang, kan förekomma vid RA. Dessa utgör i praktiken oftast inga problem eftersom de som regel uppträder hos patienter som allmänt sett är alltför sjuka för att komma ifråga för träning.

Vid osteoporos som är relativt vanligt vid RA är fysisk aktivitet en viktig del av behandlingen, för att stimulera och stärka skelettet. Det är dock viktigt att komma ihåg att frakturrisken samtidigt är ökad och särskild uppmärksamhet och försiktighet bör vara påkallat för att förhindra olyckstillbud såsom fall eller liknande. Försiktighet i samband med kortisonbehandling bör också iakttas enligt ovan (Interaktioner med läkemedelsbehandling).

Även vid förekomst av ledplastik bör viss försiktighet råda framför allt för styrketräning med höga belastningar. Inför och efter ledplastikoperationer är dock fysisk aktivitet och träning som regel av godo för att bibehålla muskelfunktion och rörlighet i så hög utsträckning som möjligt.

Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.

Referenser

1.       Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och behandling av reumatoid artrit. Version för hälso- och sjukvårdspersonal. Remissversion, juli 2000

2.       Laan RFJM, van Riel PLCM, van der Putte LBA, van Erning LJTO, van't Hof MA, et al. Lowdose prednisone induces rapid reversible axial bone loss in patients with rheumatoid arthritis: a randomized, controlled study. Ann Intern Med 1993;119:963-8

3.       Wolfe F, Mitchell DM, Sibley DM, Fries JF, Bloch DA et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-94

4.       Pincus T, Griffith J, Pearse S, Isenberg D. Prevalence of self-reported depression in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:879-83

5.       Eberhardt KB, Fex E. Functional impairment and disability in early rheumatoid arthritis; development over 5 years. J Rheumatol 1995;22:1037-42

6.       Ekblom B, Lövgren O, Alderin M, Fridström M, Sätterström G. Physical performance in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rehumatol 1974;3:121-5

7.       Hsieh LF, Didenko B, Schumacher HR. Isokinetic and isometric testing of knee musculature in patients with rheumatoid arthritis with mild knee involvement. Arch Phys Med Rehabil 1987;68;294-7

8.       Ekdahl C, Broman G. Muscle strength, endurance, and aerobic capacity in rheumatoid arthritis: a comparative study with healthy subjects. Ann Rheum Dis 1992;51:35-40

9.       Häkkinen A, Hannonen P, Häkkinen K. Muscle strength in healthy people and in patients suffering from recent-onset inflammatory arthritis. Br J Rheumatol 1995;34:355-60

10.   Nordesjö LO, Nordgren B, Wigren A, Kolstad K. Isometric strength and endurance in patients with severe rheumatoid arthritis or osteoarthrosis in the knee joints. Scand J Rheumatol 1983;12:152-6

11.   Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. Isokinetic and isometric muscle strength in patients with rheumatoid arthritis. The relationship to clinical parameters and the influence of corticosteroid. Clin Rheumatol 1986;5:459-67

12.   Danneskiold-Samsoe B, Grimby G. The relationship between leg muscle strength and physical capacity in patients with rheumatoid arthritis, with reference to the influence of corticosteroids. Clin Rheumatol 1986;5:468-74

13.   Ekdahl C, Andersson SI. Standing balance in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1989;18:33-42

14.   Beals CA, Lampman RM, Banwell BF, Braunstein EM, Albers JW, Castor CW. Measurement of exercise tolerance in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1985;12:458-61

15.   Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Dreisinger TE, Kay DR. Exercise tolerance and disease related measures in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. J Rheumatol 1988;15:905-11

16.   Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum 1988;31:315-24

17.   Steinbröcker O, Traeger CH, Batterman RC. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis. JAMA 1949;140:659-62

18.   Minor MA, Hewett JE, Webel RR, Anderson SK, Day DR. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis Rheum 1989;32:1396-1405

19.   Ekdahl C, Andersson SI, Moritz U, Svensson B. Dynamic versus static training in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1990;19:17-26

20.   Baslund B, Lyngberg K, Andersen V, Halkjaer Kristensen J, Hansen M, Klokker M, Pedersen BK. Effect of 8 wk of bicycle training on the immune system of patients with rheumatoid arthritis. J Appl Physiol 1993;75:1691-5

21.   Van den Ende CHM, Hazes JMW, le Cessie S, Mulder WJ, Belfor DG, Breedveld FC, Dijkmans BAC. Comparison of high and low intensity training in well controlled rheumatoid arthritis. Results of a randomised clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:798-805

22.   Westby MD, Wade JP, Rangno KK, Berkowitz J. A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness of an exercise program in women with rheumatoid arthritis taking low dose prednisone. J Rheumatol 2000;27:1674-80

23.   Hoenig H, Groff G, Pratt K, Goldberg E, Franck W. A randomized controlled trial of home exercise on the rheumatoid hand. J Rheumatol 1993;20:785-9

24.   Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P. Effects of strength training on neuromuscular function and disease activity in patients with recent-onset inflammatory arthritis. Scand J Rheumatol 1994;23:237-42

25.   Lyngberg K, Harreby M, Bentzen H, Frost B, Danneskiold-Samsoe B. Elderly rheumatoid arthritis patients on steroid treatment tolerate physical training without an increase in disease activity. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:1189-95

26.   Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Kautiainen H, Jäppinen I, Laitinen L, Hannonen P. Dynamic strength training in patients with early rheumatoid arthritis increases muscle strength but not bone mineral density. J Rheumatol 1999;26:1257-63

27.   McMeeken J, Stillman B, Story I, Kent P. The effects of knee extensor and flexor muscle training on the timed-up-and-go test in individuals with rheumatoid arthritis. Physiother Res Int 1999;4:55-67

28.   Van den Ende CHM, Breedveld FC, le Cessie S, Dijkmans BAC, de Mug AW, Hazes JMW. Effect of intensive exercise on patients with active rheumatoid arthritis: a randomized clinical trial. Ann Rheum Dis 2000;59:615-21

29.   Häkkinen A, Sokka T, Kotaniemi A, Hannonen P. A randomized two-year study of the effects of dynamic strength training on muscle strength, disease activity, functional capacity, and bone mineral density in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2001;44:515-22

30.   Hansen TM, Hansen G, Langgaard AM, Rasmussen JO. Longterm physical training in rheumatoid arthritis. A randomized trial with different training programs and blinded observers. Scand J Rheumatol 1993;22:107-12

31.   Stenström CH. Home exercise in rheumatoid arthritis functional class II: goal setting versus pain attention. J Rheumatol 1994;21:627-34

32.   REFORM-gruppen. Reumatologisk fysioterapi och riktlinjer för mätmetoder. Sektionen för reumatologi, Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, 1999