|
Parkinsons sjukdom
Kapitlet reviderat 5 maj 2003.
Författare
Kristian Borg, docent, klinikchef
Sammanfattning Parkinsons sjukdom karakteriseras allmänt av rörelsefattigdom. Fysisk aktivitet är av största vikt och skall påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet. Patienterna rekommenderas allmän fysisk aktivitet som gång, promenader m.m. kombinerat med specifik fysioterapi ledd av sjukgymnast och även hemträningsprogram. Konditionsträning och specifik uthållighetsträning har visats ha god effekt i vetenskapliga studier och kan rekommenderas i vissa fall. Träning i trappmaskin eller gång på löpband med stöd är att föredra framför exempelvis cykelträning hos patienter med uttalad Parkinsons sjukdom, då en extension i ryggen bör eftersträvas för att undvika kyfosering.
Definition Symtom Parkinsons sjukdom karakteriseras av rigiditet, hypokinesi (rörelsefattigdom) och tremor (1-3). Debuten är smygande och progresstakten i de flesta fall långsam. Besvären börjar oftast i en del av kroppen för att till slut engagera samtliga extremiteter. Hypokinesin präglar patientens totala rörelsemönster. Startsvårigheter vid gång och även vid riktningsändringar och vändningar ses. Steglängden är kort. Vid sjukdomen inträder också en förändrad kroppshållning med kyfosering och flexion i höfter med tyngdpunkten förskjuten framåt. Gången får ett typiskt utseende och medrörelse med armarna saknas. Huvudet skjuts framåt, ryggen kroknar, skulderbladen förskjuts lateralt och skuldrorna skjuts framåt, överarmen inåtroteras. Propulsionstendensen, dvs. benägenheten att falla framåt, kan leda till fall. Påverkan på scalener, sternocleidomastoideus- och pectoralismuskulaturen kan medföra sämre gasutbyte och påverkan av andningsfunktionen, vilket bidrar till allmänt ökad trötthet.
Senare under sjukdomsförloppets ses ofta, i samband med L-dopa medicinering, s k ”on-off” fenomen där personen saknar all form av rörelseförmåga under en kort tidsperiod. Tremorn är karakteristisk och av s.k. ”pillertrillar”-typ. Psykiska besvär i form av bl.a. depression är relativt vanliga och demensutveckling ses hos en del patienter.
Förekomst Prevalensen av Parkinsons sjukdom beräknas i populationen uppgå till 15/10 000 invånare (1). Medeldebutåldern är 55-60 år.
Diagnostik/Patofysiologi Diagnosen är baserad på klinisk undersökning. Det patofysiologiska underlaget till Parkinsons sjukdom är till stora delar klarlagt. Det föreligger brist på dopamin i de basala ganglierna. Etiologin är dock oklar, genetiska faktorer med olika mutationer hos familjer med Parkinsons sjukdom har rapporterats (4). Vidare har epidemiologiska studier talat för att omgivningsfaktorer exempelvis exposition för pesticider (kemiska bekämpnings- eller utrotningsmedel mot bl.a. svampar, insekter och maskar) är en riskfaktor (5-6). En trend till lägre risk att utveckla Parkinsons sjukdom har rapporterats hos amerikaner som varit fysiskt aktiva på collegenivå (7).
Nuvarande behandlingsprinciper Behandlingen är en kombination av farmakologi och fysioterapi (1-3). I undantagsfall kan stereotaktiska operationer utföras som i första hand har effekt på tremor och rigiditet. Den farmakologiska behandlingen inriktar sig på att ersätta den låga dopaminnivån i basala ganglierna. L-dopa ges peroralt. De preparat som för närvarande används innehåller även en perifer dekarboxylashämmare som hindrar nedbrytning av dopamin. L-dopa har dosrelaterade biverkningar i form av hyperkinesier. Ortostatisk hypotension och psykiska biverkningar i form av konfusion, särskilt hos äldre, är relativt vanligt förekommande. Ibland föreligger även vanföreställningar och hallucinationer. Sömnsvårigheter med mardrömmar är också vanligt. I den terapeutiska arsenalen ingår även andra preparat som ökar den dopaminerga aktiviteten. Dopaminagonister som Bromocriptin och Apomorfin samt COMT-hämmare och MAO-B hämmare som minskar nedbrytningen av levodopa och förlänger effekten av L-dopabehandling används. Biverkningar av dessa preparat är relaterat till den ökade dopaminerga aktiviteten med hyperkinesier, postural hypotension och psykiska biverkningar. Antikolinergika kan ges för att motverka tremor.
Effekter av fysisk aktivitet
På grund av rörelsehandikapp med hypokinesi har patienter med Parkinsons
sjukdom ofta muskulär inaktivitet, vilket leder till minskad
arbetskapacitet. Allmän ökning av den fysiska aktiviteten leder till en
förbättrad muskelfunktion och andra positiva effekter på bl.a.
allmäntillståndet. Inte minst undviks negativa effekter som ett resultat av
fysisk inaktivitet.
I ett fåtal studier har den fysiska kapaciteten undersökts hos patienter med Parkinsons sjukdom. Patienter med lätt till måttlig sjukdom har en syreupptagningsförmåga, submaximal hjärtfrekvens och arbetskapacitet som inte avviker från det normala (8). I en studie visades att aerob metabolism upprätthölls under längre tid med L-dopabehandling, vilket talar för att energiutnyttjandet ökar under muskelarbete med L-dopabehandling (9). Patienter med Parkinsons sjukdom har även visat sig ha en förändrad frekvensmodulering av motoriska enheter i samband med initiering av muskelkontraktion (10). De motoriska enheterna rekryterades normalt när kraften ökade. L-dopabehandling ledde till att de motoriska enheterna lättare rekryterades och förbättrade frekvensmoduleringen.
Sunvisson och medarbetare (11) visade att patienter med Parkinsons sjukdom fick en förbättring av allmän motorisk- och simultankapacitet efter dagliga 4 km långa promenader i ett bergsområde under en veckas tid. Fysisk träning och "vanlig" sjukgymnastik har jämförts och patienter som genomförde fysisk träning av nedre extremiteter visade sig ha en större förbättring av gång och ADL-funktioner (12). Förbättrad rörlighet och ökad förbättrad fysisk förmåga konstaterades vid träning av armmuskulatur (13). Fysisk träning förbättrade även det affektiva inslaget hos patienter med Parkinsons sjukdom och förbättrade den subjektiva upplevelsen av allmäntillståndet (14).
Indikationer
Ordination
Funktionstest, behov av hälsokontroll Då patienter med Parkinsons sjukdom ofta är äldre bör en utvärdering av hjärt- och lungfunktion utföras innan fysisk aktivitet utöver den allmänna fysiska aktiviteten och den specifika fysioterapin påbörjas.
Interaktioner
med läkemedelsbehandling
Kontraindikationer Kontraindikationer för allmän fysisk aktivitet och specifik fysioterapi föreligger inte. Vid muskelträning kan kontraindikationer av hjärt- lungnatur föreligga.
Risker Risk föreligger för fall, speciellt hos patienter med Parkinsons sjukdom med ortostatisk hypotoni. Speciell hänsyn bör tas till patienter som har hallucinos eller liknande besvär.
Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.
Referenser
|