Kapitlet reviderat 5 maj 2003.

Författare

Naomi Clyne, docent, verksamhetschef

Institutionen för Medicin, Karolinska Institutet och Medicinkliniken, Södertälje sjukhus

Susanne Heiwe, MSc, leg sjukgymnast, doktorand

Enheten för sjukgymnastik, Karolinska sjukhuset/Karolinska Institutet, Stockholm

Sammanfattning

Kronisk njursvikt är ett toxiskt syndrom orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen och syra-basbalansen samt insöndra hormoner. Kronisk njursvikt medför tilltagande trötthet och en successiv försämring av den fysiska arbetsförmågan i takt med att njurfunktionen försämras. Utan träning sjunker den maximala fysiska arbetsförmågan och muskelstyrkan ned mot ca 50 procent av ett förväntat normalvärde när patienten väl påbörjat regelbunden dialysbehandling. Med regelbunden fysisk träning, som påbörjas i predialysstadiet, kan denna nedgång förhindras och patienten kan bibehålla en normal fysisk arbetsförmåga, muskelfunktion och funktionell kapacitet. Patienter med kronisk njursvikt har samma förmåga som jämnåriga friska personer att förbättra sin fysiska arbetsförmåga, muskelfunktion och fysiska kapacitet oberoende av var i sjukdomsskedet de befinner sig. Fysisk träning är en viktig del i behandlingen av kronisk njursvikt. Lämpliga aktiviteter är exempelvis promenader, cykling och styrketräning.

Beskrivning av olika träningsformer

*VO₂max = maximal syreupptagningsförmåga

**Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34)

***RM = repetitionsmaximum. 1RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång

Definition

Förekomst

Prevalensen, dvs. antalet patienter i aktiv uremivård i Sverige var vid 1999 års utgång 693 personer per miljon invånare med en incidens av nyupptagna patienter årligen på 120 personer per miljon invånare. Medianåldern vid behandlingsstart ligger på 66 år, dvs. merparten av patienterna i aktiv uremivård idag har uppnått pensionsåldern (1).

Orsak

Den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt är kronisk glomerulonefrit (30 %), följt av diabetes mellitus (18%), den ärftliga polycystiska njursjukdomen (13%), kronisk pyelonefrit (10%) och nefroskleros (9%). I övriga 20 procent går inte orsaken att fastställa (1).

Riskfaktorer

Hypertoni med otillfredsställande blodtryckskontroll.

Diabetes mellitus typ I och II med  proteinuri samt dåligt kontrollerat blodtryck och blodsocker.

Patofysiologi

Kronisk njursvikt kan definieras som en irreversibel förlust av den glomerulära filtrationsförmågan (GFR), vilket medför ett toxiskt syndrom orsakad av njurens sviktande förmåga att utsöndra slaggprodukter, reglera salt-vattenbalansen och syra-basbalansen samt insöndra hormoner.

Flertalet patienter med kronisk njursvikt får kardiovaskulära komplikationer. Cirka 70 procent av alla patienter har vänsterkammarhypertrofi  vid dialysstart och risken att dö i kardiovaskulära komplikationer för en dialyspatient, oberoende av ålder, ligger på samma nivå som för en 80-åring i normalbefolkningen (2,3).

Symtom

Patienter med kronisk njursvikt får förändrade smakupplevelser med muntorrhet, törst och metallsmak i munnen, tillsammans med illamående, uppkördhet i buken och lös avföring medför dessa symtom ofta sämre aptit och viktsminskning (4,5). Uremin i sig är ett katabolt tillstånd med sämre förmåga att utsöndra kvävehaltiga slaggprodukter, dvs. nedbrytningsämnen från proteinomsättningen. Det medför i sin tur lägre intag av proteiner och energi vilket tillsammans med metabol acidos leder till muskelnedbrytning och muskelatrofi (6,7). Patienterna utvecklar anemi, vilket ger tilltagande trötthet och orkeslöshet. Salt- och vattenretention samt påverkan på renin-angiotensinsystemet medför hypertoni, som i sin tur leder till kardiovaskulära komplikationer. Förskjutningar i calcium-fosfat-vitamin D-parathyreoideahormon-axeln orsakar urkalkning av skelettet och risk för mjukdelsförkalkningar.

Sammantaget leder obehandlad uremi till uttalad trötthet, ökad uttröttbarhet, sömnrubbningar, klåda, benkramper, avmagring, muskelatrofi och kraftigt nedsatt fysisk ork (8,9).

Diagnostik

I första hand genom ett elektrolytstatus med serum-kreatinin och serum-urea och i andra hand genom bestämning av GFR med iohexol eller chromEDTA clearance.

Nuvarande behandlingsprinciper

Predialysfas - GFR< 25ml/min

I denna fas av sjukdomen är det primära målet att bromsa uremiprogressen och lindra de uremiska symtomen samt förbereda patienten på dialys och/eller njurtransplantation.

Hörnstenen i bromsningen av uremiprogressen är blodtryckskontroll, där blodtrycket ska ligga <140 mmHg systoliskt och <90mmHg diastoliskt. Hos diabetiker är god metabol kontroll viktig. Proteinreduktion i kosten minskar de uremiska symtomen och bromsar sannolikt även uremiprogressen, även om det inte finns ett entydigt vetenskapligt stöd för behandlingens effekt i litteraturen.

Vidare bör renal anemi behandlas med erytropoietin och järntillskott, hypokalcemi och brist på aktivt vitamin D behandlas med kalksubstitution och aktivt vitamin D och hyperfosfatemi med fosfatbindare. Patientens metabola acidos behandlas med natriumbikarbonat tabletter.

Under predialysfasen förbereds patienten inför behovet av regelbunden dialysbehandling och får information om de båda dialysformerna: hemodialys respektive peritonealdialys samt i förekommande fall om njurtransplantation. Patienten behöver genomgå en mindre operation för att få tillgång/access till blodet så att det kan renas genom dialys.

Hemodialys – GFR ca 5–10 ml/min

Patienten får en access  i form av en arteriovenös fistel, där en artär och en ven på armen sys ihop och bildar ett stort lätt pulserande kärl med ett snabbt blodflöde och tjock kärlvägg, som tål att stickas i med två nålar tre gånger i veckan. Med hjälp av en dialysmaskin pumpas blodet in i ett dialysfilter, som renar blodet under fyra till fem timmars tid. Denna behandling sker på en särskild dialysavdelning med specialutbildad personal.

Peritonealdialys – GFR ca 5–10 ml/min

Patienten får en access  i form av en tunn kateter som opereras in i bukhålan under navelplanet. Här används den rikt vaskulariserade bukhinnan som dialysmembran. Bukhålan fylls med cirka två liter glukoslösning med balanserad salthalt fyra gånger per dygn. Vätskan ligger i bukhålan under cirka sex timmars tid och drar åt sig slaggprodukter och överskottsvatten , innan den töms ut via katetern igen. Denna metod kallas CAPD (continuous ambulatory peritoneal dialysis). Alternativt kan man byta mindre volymer vätska under kortare cykler under en tidsperiod på nio till 10 timmar nattetid med hjälp av en maskin som pumpar vätskan in och ut ur bukhålan medan patienten sover. Denna metod kallas för CCPD (continuous cyclic peritoneal dialysis). Peritoneal dialys sköts av patienten själv i hemmet.

Njurtransplantation

Njurtransplantation kan ske med en njure från en nära anhörig eller, om patienten inte har denna möjlighet, från en nyligen avliden person. I det senare fallet får patienten stå på väntelista för att få en s.k. nekronjure.

Effekter av fysisk aktivitet

Träningsrespons

Ett flertal studier har visat att kroniskt njursjuka, såväl i predialysstadiet (10-13) som under dialysbehandling (14-19), har samma relativa förmåga att öka sin kondition (aeroba förmåga), sin muskelstyrka och uthållighet som jämnåriga friska personer. Kroniskt njursjuka behöver dock träna regelbundet för att motverka nedgången i aerob förmåga (20), muskelstyrka och uthållighet (21), som annars inträffar p.g.a. njursviktens starkt katabola inverkan.

Naturalförlopp utan träning

Naturalförloppet vid kronisk njursvikt är en successiv minskning av den aeroba kapaciteten under predialysstadiet, för att ligga på mellan 50 till 60 procent av ett ålders- och könsmatchat normalvärde under dialysbehandling (22,23). De viktigaste etiologiska faktorerna för denna nedgång är  renal anemi och muskelsvaghet (23). Renal anemi behandlas numera regelmässigt med erytropoietin och muskelsvaghet med fysisk träning.

Akuta effekter

Patienter med kronisk njursvikt kan lida av högt blodtryck, övervätskning och hyperkalemi. Samtliga dessa tillstånd kan förvärras vid fysisk ansträngning. Träning kan i sig medföra en ökning av serum kalium, bland annat p.g.a. en träningsinducerad acidos (24).

Långtidseffekter

Först och främst ökar fysisk träning den maximala arbetsförmågan (Wmax resp. V0₂max), (10-19) samt muskelstyrkan och muskeluthålligheten (10,13,16,19). Patienter i predialysstadiet kan normalisera Wmax samt muskelstyrka och uthållighet efter tre månaders regelbunden träning, medan patienter i dialysbehandling uppnår betydande förbättringar efter tre till sex månaders regelbunden träning. Patienter i såväl predialysstadiet som i dialysbehandling kan öka sin funktionella förmåga genom träning (13,18,25). Vidare minskar fysisk träning depressiva symtom och medför ökad självskattad livskvalitet (26,27). Fysisk träning har en gynnsam effekt på ett flertal kardiovaskulära riskfaktorer hos kroniskt njursjuka, med bättre blodtryckskontroll, bättre lipidkontroll (28), ökad insulinkänslighet (29) samt medför även ökad hjärtfrekvensvariabilitet, ökad vagusaktivitet och lägre frekvens av hjärtarytmier (30,31).

Indikationer

Primärprevention

Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle ha en direkt primärpreventiv  effekt på uppkomsten av kronisk njursvikt.

Sekundärprevention

Det finns inga studier på människa som visar att fysisk träning skulle förlångsamma eller motverka uremiprogressen. Dock kan en indirekt sekundärpreventiv  effekt på uremiprogressen inte uteslutas med tanke på de gynnsamma effekter fysisk träning har på blodtryckskontroll hos patienter med högt blodtryck och på blodsockerkontroll hos patienter med diabetes mellitus.

Ordination

Hos flertalet patienter är muskelsvaghet den mest begränsande faktorn, varför träningen initialt bör ha sin tyngdpunkt på muskulär styrke- och uthållighetsträning samt balans- och koordinationsträning, för att sedan kompletteras med en ökad andel konditionsträning. För en beskrivning av olika träningsformer, samt dosering med  intensitet, duration och frekvens se Tabell 1.

Tabell 1. Beskrivning av olika träningsformer

*VO₂max = maximal syreupptagningsförmåga

**Borgs Ratings of Perceived Exertion, RPE-skala (34)

***RM = repetitionsmaximum. 1RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång

Särskilda beaktanden vid kronisk njursvikt

Hos alla patienter

Med tanke på den höga prevalensen hjärtkärlsjukdomar bör patienten ha ett stabilt hjärtstatus, välkontrollerat blodtryck och inte lida av övervätskning.

Patienter med kronisk njursvikt utvecklar lätt tendiniter (sen/senfästeinflammationer). Det är därför viktigt att uppvärmningsfasen respektive nedvarvningsfasen är lång och att rörlighetsträning och stretching ingår i träningsprogrammet. Vidare bör träningens intensitet och duration trappas upp successivt.

Patienter med polycystisk njursjukdom bör inte utföra övningar innehållande hopp eller övningar där buktrycket ökas p.g.a. risk för mekanisk njurskada.

Patienter med hemodialysbehandling

Blodtrycket får inte tas i armen med arteriovenös fistel eller graft, då kärlaccessen inte får ockluderas, eftersom den då kan förstöras.

Patienter med en central dialyskateter, oftast placerad på halsen eller framsidan av bröstkorgen, bör vara försiktiga vid armrörelser ovanför huvudet samt nackrörelser så att katetern inte lossnar eller utsätts för mekanisk åverkan.

Patienter med peritonealdialysbehandling

Dialysvätska ska tappas ut ur bukhålan före träning. Vid kvarstående dialysvätska i buken riskerar patienten att få bråck och/eller skador på muskulaturen i bäckenbotten. Vidare blir det svårare att utföra träningen med korrekt intensitet och duration med några liter dialysvätska i bukhålan, då patienten kommer att uppleva träningen som mer ansträngande med en större mängd kvarvarande vätska i buken.

Behov av Hälsokontroll och Funktionstester

Alla patienter med kronisk njursvikt bör av behandlande läkare remitteras till specialistkunnig sjukgymnast för funktionstest och fysisk träning.

Behandlande läkare bedömer om remiss till arbetsprov, av medicinska skäl, behövs före träningsstart. Ibland kan ett arbetsprov före träningsstart vara indicerad för att optimera träningsdos och intensitet.

Behandlande sjukgymnast informerar och motiverar patienten om träning, skapar ett individuellt anpassat träningsprogram eller involverar patienten i gruppträning samt gör regelbundet återkommande funktionstester.

Behandlande läkare kontrollerar patientens kliniska status och följer laboratorieprover regelbundet.

I Tabell 2 presenteras kliniskt applicerbara testmetoder för bedömning av den fysiska och funktionella förmågan och för utvärdering av träningseffekten.

Tabell 2. Testmetoder för bedömning av fysisk och funktionell förmåga och för utvärdering av träningseffekt.

Interaktioner med läkemedelsbehandling

Betablockare

Studier hittills har inte visat att betablockare skulle ha en negativ effekt på förmågan att förbättra konditionen. Patienter med kronisk njursvikt har ofta en autonom neuropati med lägre maxpuls vid maximalt arbete än ålders- och könsmatchade friska individer även utan betablockande behandling.

ACE-hämmare/AII antagonister

Allt fler kroniskt njursjuka behandlas med dessa preparat, dels i antihypertensivt syfte och dels för att förlångsamma uremiprogressen hos patienter med diabetes mellitus och kronisk glomerulonefrit. Kroniskt njursjuka i predialysstadium, som behandlas med dessa preparat, är känsliga för undervätskning med risk för hypotension, varför de bör vara särskilt noggranna med att dricka vätska under träningen för att kompensera eventuella vätskeförluster genom svettning.

Erytropoietin

Patienter med kronisk njursvikt får erytropoietin som substitutionsbehandling, dvs. de behandlas med erytropoietin för att kompensera en egen bristfällig erytropoietinproduktion. Målhemoglobin koncentrationen ska ligga i nedre referensområdet, vilket är en förutsättning för att patienten ska orka genomföra en adekvat träning och uppnå önskad träningseffekt.

Essentiella aminosyror (Aminess N)

Patienter i predialys stadium behandlas med proteinreducerad kost, vilket kan medföra underskott av essentiella aminosyror. För att maximera träningseffekten på skelettmuskulaturen bör patienterna få tillskott av essentiella aminosyror.

Natriumbikarbonat

Vid obehandlad metabol acidos har patienterna ökad frekvens benkramper samt ökad muskelkatabolism, vilket sannolikt har en negativ inverkan på träningseffekten på skelettmuskulaturen. Patienterna bör därför vara välkompenserade vad gäller den metabola acidosen, vilket sker med tillskott av natriumbikarbonattabletter.

Kalktabletter och aktivt vitamin D

Hypokalcemi och hyperparathyreoidism ger ökad frekvens av muskeloskeletala symtom, varför kalciumhomeostas bör uppnås med behandling med kalktabletter och aktivt vitamin D.

Kontraindikationer

Absoluta

• Akut infektion.

• Okontrollerad hypertoni (systoliskt blodtryck >180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck >105 mmHg).

• Instabil angina.

• Svåra hjärtarytmier.

• Okontrollerad diabetes mellitus.

• Hyperkalemi.

Relativa

Viktsökning mellan hemodialysbehandlingar på > 5% av den skattade “torrvikten”.

Uttalad anemi och samtidig arterosklerotisk hjärtsjukdom.

Risker

Hittills har ingen patient råkat ut för en allvarlig incident under eller efter träning.

Viktigt är att träning sker under iakttagande av ovanbeskrivna riktlinjer samt under ledning av specialistkunnig sjukgymnast och efter läkarordination.

Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.

Referenser

1.       Schön S. Svenskt register för aktivt uremivård 2001. Njurmedicinska kliniken, KSS, SE-541 85 Skövde. Srau.kss@vgregion.se.

2.       Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int 1998 Nov;54:1720-5.

3.       Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 1998 Dec;9:S16-23.

4.       Fernström A, Hylander B, Rössner S. Taste acuity in patients with chronic renal failure. ClinNephrol 1966;45:169-74.

5.       Klang B, Björvell H, Clyne N. Quality of life in predialytic uremic patients. Quality of Life Research 1996; 5:109-116.

6.       Guarnieri  G, Toigo G, Situlin R, et al. Muscle biopsi studies in chronically uremic patients: evidence for malnutrition. Kidney Int 1983; 24:187S-93S.

7.       Williams B, Hattersley J, Hayward F, Walls J. Metabolic acidosis and skeletal muscle adaptation to low protein diets in chronic renal failure. Kidn Int 1991;40:779-86.

8.       Klang B, Clyne N. Well-being and functional ability in uremic patients before and after having started dialysis treatment. Scand J of Caring Sciences 1997; 11:159-166.

9.       Moreno F, Lopez Gomez JM, Sanz-Guajardo D, Jofre R, Valderrabano F. Quality of life in dialysis patients. A Spanish multicentre study. Nephrol Dial Transpl 1996:11:125-29.

10.   Clyne N, Ekholm J, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK. Effects of exercise training in predialytic uremic patients. Nephron 1991; 59:84-9.

11.   Eidemak I, Haaber AB, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Strandgaard S. Exercise training and the progression of chronic renal failure. Nephron 1997; 75:36-40

12.   Boyce M, Robergs R, Avasthi P et al. Exercise training by individuals with predialysis renal failure: cardiorespiratory endurance, hypertension and renal function. Am J Kidn Dis 1997;30:180-92.

13.   Heiwe S, Tollbäck A, Clyne N. Twelve weeks of exercise training increases muscle function and walking capacity in elderly predialysis patients and healthy subjects. Nephron. 2001;1:48-56.

14.   Goldberg AP, Geltman EM, Hagberg JM, Gavin JR 3d, Delmez JA, Carney RM, Naumowicz A, Oldfield MH, Harter HR. Therapeutic benefits of exercise training for hemodialysis patients. Kidney International 1983; 24:303S-9S.

15.   Painter PL, Nelson-Worel JN, Hill MM, Thornbery DR, Shelp WR, Harrington AR, Weinstein AB. Effects of exercise training during hemodialysis. Nephron 1986; 43:87-92.

16.   Kouidi, E, Albani, M, Natsis, K, Megalopoulos, A, Gigis, P, Guiba-Tziampiri, O, Deligiannis, A, Tourkantonis, A. The effects of exercise training on muscle atrophy in hemodialysis patients. Nephrol Dial Transpl 1998; 13: 685-699.

17.   Krause R, Abel HH, Bennhold I, Koepchen HP: Long-term cardiovascular and metabolic adaptation to bedside ergometer training in hemodialysis patients. In: Adapted Physical Activity. Eds. Doll-Tepper G, Dahms C, Doll B, v.Sezam H. Pg. 299-304. Springer-Verlag Heidelberg 1990.

18.   Koufaki P, Mercer TH and Naish PF. Effects of exercise training on aerobic and functional capacity of patients with end-stage renal disease. Clinical Physiology and Functional Imaging 2002; 22: (2): 115-24.

19.   Ota S, Takahashi K, Suzuki H, et al. Exercise rehabilitation for elderly patients on chronic hemodialysis. Geriatric Nephrology and Urology 1996; 5:157-65.

20.   Clyne N, Jogestrand T, Lins L-E, Pehrsson SK. Progressive decline in renal function induces a gradual decrease in total hemoglobin and exercise capacity. Nephron 1994; 67: 322-326.

21.   Kettner-Melsheimer A, Messer-Rehak D, Hansson P, et al. Physical work capacity in chronic renal disease. Int J Artif Organs 1987; 10:23-30.

22.   Painter P, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmerman SW, Glass NR. Exercise capacity in hemodialysis, CAPD, and renal transplant patients. Nephron 1986; 42:47-51.

23.   Clyne N, Jogestrand T, Lins LE, Pehrsson SK, Ekelund LG. Factors limiting physical working capacity in predialytic uraemic patients. Acta Med Scand 1987; 222:183-90.

24.   Daul, A. E., Völker, K., Hering, D., Schäfers, R. F., Philipp, T.: Exercise-induced changes in serum potassium in patients with chronic renal failure. J Amer Soc Nephrol 1996:7, 1348.

25.   Mercer TH, Naish PF, Gleeson NP and Crawford C. Low volume exercise rehabilitation improves functional capacity and self-reported functional status of dialysis patients.  American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2002;81(3):162-7.

26.   Carney RM, McKevitt PM, Goldberg AP, Hagberg J, Delmez JA, Harter HR. Psychological effects of exercise training in hemodialysis patients. Nephron 1983; 33:179-81.

27.   Kouidi, E, Iacovides, A, Iordanidis, P, Vassiliou, S, Deligiannis, A, Ierodiakonou, C, Tourkantonis, A. Exercise renal rehabilitation program (ERRP): Psychosocial effects. Nephron 1997; 77:2: 152-158.

28.   Goldberg AP, Geltman EM, Gavin Jr 3d, Carney RM, Hagberg JM, Delmez JA, Naumovich A, Oldfield MH, Harter HR. Exercise training reduces coronary risk and effectively rehabilitates hemodialysis patients. Nephron 1986; 42:311-6.

29.   Eidemak I, Feldt-Rasmussen B, Kanstrup IL, Nielsen SL, Schmitz O, Strandgaard S. Insulin resistance and hyperinsulinaemia in mild to moderate progressive chronic renal failure and its association with aerobic work capacity. Diabetologia 1995; 38:565-72.

30.   Deligiannis, A, Kouidi, E, Tourkantonis, A. The effects of physical training on heart rate variability in hemodialysis patients. Am J Cardiol 1999;84: 197-202.

31.   Deligiannis, A, Kouidi, E, Tassoulas E, Gigis, P, Tourkantonis, A, Coats, A. Cardiac response to physical training in hemodialysis patients: An echocardiographic study at rest and during exercise. Int J Cardiol 1999; 70: 253-266.

32.   Åström H, Jonsson B. Design of exercise tests with special reference  to heart patients. Br Heart J 1976;38: 289-296.

33.   Borg G. Perceived exertion as an indicator of somatic stress. Scand J Rehab Med 1970; 2-3: 92-98.

34.   Borg G. A category scale with ratio properties for intermodal and interindividual comparisons. In Psychophysical judgement and the process of perception, H.G. Geissler and P.Petzolds, editors. 1982, VEB Deutscher Verlag der Wissenschaften: Berlin.

35.   McDonaugh M, Davies C. Adaptive response of mammalian skeletal muscle to exercise with high loads. Eur J Appl Physiol 1984; 52:139-55.

36.   Lunsford BR, Perry J. The standing heel-rise test for the ankle plantar flexion: criterion for normal. Phys Ther 1995; 75:694-98.

37.   Guyatt G, Sullivan M, Thompson P et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23.

38.   Guyatt G, Thompson P, Berman L et al. How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease. J Chronic dis 1985;38:517-24.

39.   Podsiadlo D, Richardson S. The timed ”Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991; 39:142-48:517-24.