|
Depression FörfattareBengt Kjellman, docent, universitetslektor Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Psykiatriska kliniken, S:t Görans sjukhus, Stockholm
Innehållsförteckning
Sammanfattning
Prognos
Fysisk träning har i ett flertal studier visat sig ha positiv effekt vid depression. Även om många studier har metodologiska svagheter och långtidsuppföljning saknas, så kan fysisk träning vara ett verksamt komplement till annan behandling vid lättare och moderata grader av depression. Att göra patienten motiverad är en viktig uppgift för behandlaren. Träningen kan både vara konditions- eller styrketräning och den bör bedrivas två till tre gånger per vecka i minst nio veckor. Konditionsträningen kan bestå av löpning, joggning eller promenader (stavgång).
*RM = Repetitionsmaximum. 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast 1 gång. DefinitionerEnligt DSM-IV (1) gäller följande kriterier för diagnosen egentlig depression: Minst fem av följande symptom har förekommit under samma tvåveckorsperiod. Detta har inneburit en förändring av personens tillstånd. Minst ett av symtomen (1) nedstämdhet eller (2) minskat intresse eller glädje måste föreligga.
Orsak och riskfaktorerEgentlig depression har en genetisk disposition som dock inte är speciellt stark. Riskfaktorer är separationer i barndomen, psykiska trauman, negativ stress, förluster och ett flertal somatiska faktorer.
FörekomstEgentlig depression är vanlig och förekomsten ökar. Prevalensen är cirka sex procent. Livsrisken är ungefär 30 procent högre för kvinnor än män. Ökningen av egentlig depression beror till stor del på den ökande stressen i arbetslivet.
PatofysiologiDiagnosen är klinisk byggd på ovanstående kriterier. I ungefär hälften av fallen har man en patologiskt ökad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln tydande på en ökad stressnivå. Denna förändring brukar normaliseras när depressionsepisoden är över.
PrognosPrognosen för den enskilda episoden är god, men det finns risk för recidiv.
BehandlingsprinciperEn vanlig behandling är antidepressiva läkemedel som gör mellan 60-80 procent återställda.
Vid svårare fall ges elbehandling. Antidepressiv behandling och lithium (antipsykotiskt medel) används för att förhindra recidiv. PsykoterapiKognitiv terapi har i flera studier visat sig ha effekter vid behandling av egentlig depression som inte skiljer sig från antidepressiv medicinering. Effekter av fysisk aktivitetBetydelsefulla studierRedan 1905 beskrev Franz och Hamilton en positiv effekt av fysisk träning vid depression.
Vaux föreslog 1926 att fysisk träning skulle användas som ett komplement till annan behandling vid depression. På den tiden fanns det ingen effektiv farmakologisk behandling av depression.
McCann och Holm (USA) publicerade 1984 (2) en studie där 47 kvinnliga psykologistuderande som hade mer än 11 poäng på Becks depressionsskala (BDI) (3) slumpades till två grupper. Femton studenter fick träna löpning i grupp under en timme två gånger i veckan. Femton studenter fick vad man kallade placebobehandling - de tränade avslappning under 20 minuter per dag fyra dagar i veckan. De övriga 16 var med i en icke behandlingsgrupp - väntelistegrupp. Uppföljning skedde efter fem och 10 veckor. Resultatet visade att den signifikant bästa effekten på Becks depressionspoäng var i gruppen som fått löpträning. Dessa kvinnor hade en lindig till moderat form av depression.
Året efter, dvs. 1985, publicerade Martinsen, Medhus och Sandvik från Modum Bads Nervesanatorium, Vikesund i Norge en viktig studie med betydligt djupare deprimerade patienter (4). I studien ingick 43 patienter med egentlig depression inlagda på sjukhus för sin depression. Alla fick individuell psykoterapi- och arbetsterapibehandling.
Patienterna lottades dessutom till en behandlingsgrupp eller till en kontrollgrupp. Behandlingsgruppen, som bestod av 24 patienter, fick en timmas fysisk träning tre gånger per vecka, med en intensitet av 50-70 procent av maximal syreupptagningsförmåga.
Behandlingen varade i nio veckor. Kontrollgruppen (19 patienter) fick arbetsterapibehandling under de tider som behandlingsgruppen tränade. Poängen på BDI sänktes signifikant mer i behandlingsgruppen än i kontrollgruppen. Syreupptagningsförmågan ökade också signifikant i behandlingsgruppen, men det fanns ingen signifikant korrelation med förändringarna av BDI.
Martinsen och Medhus följde 1989 upp sin tidigare genomförda studie genom att följa patienterna ytterligare ett till två år med hjälp av ett frågeformulär (5). Patienterna fick rangordna vilken terapi som det ansåg varit viktigast i deras behandling. Behandlingsgruppen ansåg den fysiska träningen vara viktigast, medan kontrollgruppen tyckte att det var psykoterapin. Ungefär hälften av behandlingsgruppens medlemmar hade fortsatt med regelbunden fysisk träning.
Rudolf Bosscher från Amsterdam studerade 1993 effekten av löpträning jämfört med "blandad" fysisk aktivitet (6). Tidigare studier av Martinsen (7) och Sexton (8) (1989) visade ingen skillnad mellan aerob, dvs. konditionsträning, och icke aerob träning vad gäller antidepressiv effekt. Även i Bosschers studie var det deprimerade patienter intagna på sjukhus som deltog. En grupp av patienter fick träna löpning tre gånger per vecka i åtta veckor, med en intensitet av upp till 70-85% av maximal syreupptagningsförmåga. En andra grupp fick "blandad" fysisk aktivitet som volleyboll, fotboll och "gym" två gånger per vecka i 10 veckor. Patienterna i löpträningsgruppen fick signifikant bättre behandlingseffekt på sin depression än gruppen med "blandad "träning. Båda grupperna förbättrade sitt självförtroende.
Ovanstående studier behandlar yngre personer upp till 60 års ålder. Nedanstående två studier omfattar äldre personer. Singh och medarbetare från Harvard publicerade 1997 en randomiserad 10 veckors studie (9). Deltagarna, som alla var över 60 år, rekryterades genom dataregister. Krav för medverkan var BDI poäng över 12. Diagnoserna var egentlig depression, mindre depression eller dystymi (tungsinne, nedstämdhet). En grupp fick högintensiv progressiv muskelträning tre dagar i veckan under 10 veckor, där man tränade viktiga muskelgrupper. Kontrollgruppen fick genomgå ett hälsoutbildningsprogram med lektioner och videopresentationer följt av diskussion två dagar i veckan under en timme i 10 veckor. Träningsgruppen hade signifikant bättre effekt på BDI och Hamiltonpoäng (10) än kontrollgruppen: 59 procent i träningsgruppen och 26 procent i kontrollgruppen svarade på behandlingen. En signifikant skillnad fanns också när det gäller fysisk funktion och vitalitet, social funktion och livskvalitet. I träningsgruppen fanns också en signifikant korrelation mellan träningsintensitet och minskning av BDI poäng.
Blumenthal och medarbetare (USA) publicerade 1999 en stor studie av patienter över 50 år med diagnosen egentlig depression (11).
Etthundrafemtiosex patienter (ålder 50-77 år) randomiseras till tre grupper.
Grupp 1 fick enbart behandling med Sertralin (Zoloft) 50-200 mg. Grupp 2 fick träning 30 minuter (joggning eller promenad) tre ggr/vecka i 16 veckor. Grupp 3 fick medicin Sertralin+ träning som i grupp 2.
Grupp 2 och 3 förbättrade signifikant sin syreupptagningsförmåga. Alla tre grupperna förbättrades signifikant avseende depressionsskattning med Hamilton och BDI
Det var ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt mellan grupperna. I alla tre grupperna bedömdes 60-69 procent ej längre ha egentlig depression och 47-56 procent vara återställda efter behandlingen. Patienterna med enbart medicinering, dvs. grupp 1, verkade i denna studien svara snabbast på behandlingen. Patienterna med mindre djup grad av depression svarade snabbare än de med djupare depression på kombinationen av träning och medicinering. En svaghet i denna studie är att det inte finns någon kontrollgrupp utan behandling.
Samma grupp följde upp patienterna sex månader efter det att studien var avslutad (dvs. efter 10 månader) (12). De fann att patienterna i träningsgruppen (grupp 2) hade signifikant lägre återfallsrisk än medicingruppen (grupp 1). De fann också att de som fortsatt med fysisk träning hade lägre sannolikhet för en depressionsdiagnos efter 10 månader än andra.
Ovanstående utgör ett axplock av studier från den rikhaltiga floran av artiklar som finns i litteraturen och som behandlar fysisk träning och dess effekter vid depression. De som refererats ger mestadels en positiv effekt av den fysiska träningens effekt på depression, men det finns också flera studier som redovisar ett negativt resultat.
Ett sätt att försöka få en syntes och ett svar på frågan om fysisk träning verkligen har effekt vid depression är metaanalyser där man summerar flera studier till ett större material för att få ett säkrare svar. Byrne och Byrne gjorde 1993 en genomgång av litteraturen och fann att de flesta studierna pekade på en positiv effekt av fysisk träning vid depression och ångestsyndrom (13). Man fann dock ett flertal metodologiska problem i de flesta av studierna.
Martinsen publicerade följande år, 1994, en översiktsartikel, där han tog med 12 studier (14). Alla dessa studier tydde på att fysisk träning är effektivare än annan behandling och inte signifikant skild från andra former av behandling av depression. Konditions- och styrketräning var lika effektiva. Resultaten av fysisk träning gällde dock enbart patienter med milda eller moderata grader av unipolär depression. Martinsen såg fysisk träning som ett alternativ eller komplement till andra typer av behandling vid milda eller moderata former av depression.
Craft och Landers (USA) publicerade 1998 en metaanalys av studier som publicerats fram till år 1996 (15). Trettio studier klarade inklusionskriterierna, därutöver togs ytterligare sju studier med i analysen som omfattade mer än 2000 patienter.
Resultat: Fysisk träning var bättre än ingen behandling. Ingen skillnad fanns dock jämfört med andra aktiva behandlingar. Man fann heller ingen skillnad mellan olika typer av fysisk träning. Däremot var det bäst effekt vid moderat till svår grad av depression.
Längre tids behandling, dvs. nio till 12 veckor, hade bättre effekt än åtta veckor eller mindre.
Miljön vid träningen hade också effekt, med bäst effekt i laboratoriemiljö.
En färsk metaanalys publicerad av Lawlor och Hopker (England) från mars 2001 är mindre positiv till fysisk träning vid depression (16). Bara 14 studier inkluderades på grund av de mycket stränga inklusionskriterier. Alla dessa 14 studier har enligt författarnas mening metodologiska svagheter.
Resultat: Fysisk träning har, jämfört med ingen behandling, i medeltal en skillnad i effect size på –1,1 och en medelförändring av BDI på 7,3 poäng. Ingen signifikant skillnad i behandlingseffekt fanns jämfört med kognitiv terapi.
Författarna sammanfattar att det inte går att uttala sig om fysisk träning har positiv effekt vid depression på grund av brist på forskning med tillräckligt god kvalitet. De efterlyser en välgjord randomiserad kontrollerad studie med långtidsuppföljning.
Där står vi idag. Det mesta tyder på att fysisk träning har en antidepressiv effekt men fler studier med bättre design och längre uppföljningstider behövs innan vi har ett definitivt svar på frågan om fysisk träning är effektiv vid depression.
Därför rekommenderas fysisk träning inte som enda behandling, utan som ett komplement till annan behandling vid depression.
Hur verkar fysisk träning vid depressioner? Här har vi i dag enbart ett antal hypoteser.
1. Ökad fysisk förmåga. Träning och ökad fysisk förmåga ger positiv effekt på den psykiska hälsan och välbefinnandet. Detta har flera stora studier visat. I behandlingsstudier har det dock varit svårt att finna ett klart samband mellan behandlingseffekten vid depression och förbättringen av den fysiska förmågan. 2. Ökning av den noradrenerga funktionen i hjärnan har visats och är en möjlig verkningsmekanism. 3. Minskad aktivitet på hypothalamus-hypofys-binjurebark-axeln, vars funktion ofta är ökad vid depression, är också en möjlig och viktig verkningsmekanism. 4. Ökad sekretion av beta-endorfiner som ger lugnande och stämningshöjande effekt. 5. Påverkan av cirkadiana rytmer (biologisk klocka) som kan vara förändrade vid depression. 6. Psykologiska mekanismer: Ökad självkontroll, ökat självförtroende, minskning av negativa tankar och ökning av positiva. De möjliga psykologiska mekanismerna diskuteras i en artikel av Salmon (England) 2001 (17). Han anser att huvudeffekten är att man med fysisk träning blir mer motståndskraftig mot stress. Han ser fysisk aktivitet som ett aversivt stimuli i början av träningen och som kopplas till en positiv känsla och på sikt ger ökad stresstålighet. 7. En ytterligare intressant möjlighet är att fysiskt träning liksom vissa antidepressiva mediciner bidrar till cellnybildning i hjärnan.
Praktiska aspekter på fysisk träning vid depression Motivationen är ett huvudproblem. Depression kännetecknas ofta av modlöshet, psykomotorisk hämning och försämrad koncentrationsförmåga samt negativa tankar. Det är därför ofta ett stort motstånd som måste överkommas. Träningen sker bäst i små grupper med ledare utanför vårdavdelningen i lokaler med goda ljusförhållanden.
Det går bra med såväl konditions- som styrketräning med en duration av minst 30 minuter och som upprepas två-tre ggr/vecka i minst nio veckor, helst längre.
Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.
|