ArtrosFörfattareEwa Roos, med dr/leg. sjukgymnast Avdelningen för Ortopedi, Universitetssjukhuset, Lund.
Innehållsförteckning
Sammanfattning Bakomliggande patofysiologiska mekanismer Nuvarande behandlingsprinciper Träning som artrosbehandling - lagom är bäst! Positiva effekter av fysisk aktivitet Vilken träning kan rekommenderas och vad bör undvikas? Träning av styrka, rörlighet, balans och koordination Intensitet, frekvens och duration av konditionsträning Hur vet vi om träningen är effektiv? Interaktioner med läkemedelsbehandling
Behandling vid artros syftar till att undervisa patienten om artrossjukdomen, lindra smärta, optimera och behålla fysisk funktion samt förebygga eller vända progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler. En fysiskt aktiv livsstil, med krav jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig minska smärta och öka funktionen hos äldre patienter med artros. Både konditionsträning och dynamisk styrketräning leder till minskad smärta och förbättrad funktion. Initialt gör det ont att träna, smärtlindring ses efter någon vecka. Sjukgymnaster kan erbjuda icke-farmakologisk smärtlindring och ge information om tekniker för smärthantering. Artros är en kronisk sjukdom. För att uppnå varaktiga resultat är det viktigt att individen själv väljer en lämplig och tilltalande träningsform som kan integreras i det dagliga livet. Lämpliga konditionsträningsformer att börja med är cykling och stavgång.
Artros är inte ett enskilt väldefinierat sjukdomstillstånd, utan kan bäst beskrivas som ett slutstadium - ledsvikt - uppvisande likartade symptom och röntgenfynd oberoende av den ursprungliga orsaken. Definitionen av vad som är artros beror på vilka diagnostiska kriterier som tillämpas och varierar mellan olika specialiteter som ortopedi, reumatologi, radiologi, patologi eller epidemiologi.
Det huvudsakliga röntgenologiska kriteriet för artros är en minskad ledspringa, som i sin tur är en följd av destruerat ledbrosk. Av detta följer att det med rutinmässig röntgenundersökning endast kan ställas diagnosen artros i långt framskridet stadium, då ledbrosk redan förstörts. I tidigt skede är ofta röntgenbilderna väsentligen normala även om fula broskförändringar kan ses vid en artroskopi. Detta kan vara en bidragande faktor till det dåliga sambandet mellan röntgenologiska tecken på artros och smärta. Det är inte förrän de röntgenologiska tecknen på artros bedöms som grava som sambandet med smärta stärks. Det är smärtan som för patienten till sjukvården. Smärtan uppträder till en början i samband med rörelser och belastning, senare också i vila och nattetid.
Bakomliggande patofysiologiska mekanismer Patogenesen vid artros är oklar. Artros kan definieras som ett gemensamt slutstadium vid sviktande ledbroskfunktion. Accepteras definitionen "ledsvikt", följer att artros kan uppstå i en normal led utsatt för alltför stora påfrestningar eller i en försvagad led utsatt för normal belastning. Det är inte givet att samma faktorer som startar sjukdomen också är ansvariga för dess fortskridande.
Ledytorna täcks av ett några millimeter tjockt lager av ledbrosk. Ledbrosket upptar och fördelar belastningen över leden, samt minskar friktionen vid rörelser. Ledytorna smörjs av ett tunt lager viskös ledvätska med hög koncentration av hyaluronsyra. Broskmatrix kan liknas vid en fiberarmerad, vattenbindande gel som strävar efter att suga åt sig vatten. Vid belastning av brosk pressas en del vatten ut ur vävnaden, för att åter sugas in då belastningen minskar. Ledbrosket är en högspecialiserad vävnad där ständig nedbrytning och uppbyggnad av broskmatrix pågår. Normalt råder jämvikt i brosket vilket är en förutsättning för broskets funktion. Vid artros, liksom vid för hög eller alltför låg ledbelastning, förändras den metabola jämvikten och det uppstår en obalans mellan nedbrytning och reparation. Cellen försöker reparera, men klarar inte att nybilda ett funktionellt matrix och den stötdämpande funktionen går successivt förlorad.
Artros utvecklas långsamt. I de fall en utlösande orsak kan definieras kan det gå 10-30 år innan det går att ställa en artrosdiagnos med hjälp av röntgen. Studier på senare tid visar att förloppet, mätt med röntgenmått, inte alltid är progressivt utan att lätta röntgenförändringar i cirka hälften av fallen kan förbli stationära under många år. Engelska studier visar att endast en bråkdel av patienter med artrosdiagnos någonsin blir aktuella för operativa ingrepp. Slutstadier av artros behandlas idag framgångsrikt med ledprotesoperation (ledytorna byts ut mot nya av metall och plast) som i regel ger en stabil, smärtfri led och en nöjd patient i många år. Kvarstående problem med metoden är framför allt lossning och förslitning av protesen. Dessa problem är mest uttalade hos yngre patienter. Ledprotesoperation lämpar sig bäst för äldre patienter med lägre förväntningar på fysisk aktivitetsnivå eller större vilja att anpassa sin aktivitetsnivå. Patienter som fått en ny led rekommenderas att avstå från fysisk aktivitet som innebär stora belastningar på protesen men uppmuntras till exempelvis cykling och stavgång.
Artros är vanligt förekommande. Sjukdomen är kronisk och belastningen både på individen och samhället är avsevärd. Ledsjukdom är den vanligaste kroniska sjukdomen hos äldre och är vanligare än högt blodtryck, hjärtsjukdom och diabetes. Artros förekommer dock redan i 30-årsåldern. Artros som uppträder tidigt i livet är ofta sekundär efter en ledskada. Dessa patienter utgör en subgrupp av artrospopulationen, som är yngre och har större krav på fysisk funktion och därmed mindre vilja att anpassa sina aktiviteter till besvären. Kostnaderna av artros för samhället har i USA beräknats till 215 miljarder dollar per år. I Sverige har hälsoekonomer beräknat att kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar är högre än kostnaderna för sjukdomar som drabbar hjärnan och nervsystemet tillsammans (www.boneandjointdecade.org).
Riskfaktorer för artros är förutom ålder, ärftlighet och kön överbelastning av lederna. Exempel på överbelastning är upprepade knäböjande moment i arbetslivet, viss elitidrott, hög kroppsvikt och ledskada. En annan möjlig riskfaktor är muskelsvaghet. Det finns orsak att förmoda att patienter med sämre muskulär funktion utvecklar knäartros i högre omfattning än patienter med bättre muskulär funktion (1, 2).
De vanligaste symptomen på artros är smärta och nedsatt fysisk funktionsförmåga. Andra symptom är svullnad, ledstelhet och ljudsensationer från leden.
Nuvarande behandlingsprinciper Artrosbehandling syftar till att: · Undervisa patienten om artrossjukdomen. · Lindra smärta. · Optimera och behålla fysisk funktion. · Förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk, ben, ligament och muskler (3). Då europeisk expertis tillfrågades om nyttan av olika behandlingar vid artros toppades listan av träning före ledprotesoperation, paracetamol, NSAIDs och patient utbildning (3). Alla patienter med artros bör erbjudas information och utbildning. Då sjukdomen är kronisk är det av största vikt att patienten informeras om sjukdomen samt förstår verkningsmekanismerna bakom de olika behandlingsalternativ som kan erbjudas. På många orter erbjuds artrosskola, som ofta leds av en sjukgymnast. Det är väsentligt att patienten kommer till insikt om att basen för artrosbehandling är egen fysisk aktivitet, som initialt och vid behov kan kompletteras med någon form av smärtlindring. En fysiskt aktiv livsstil, med krav jämförbara med de som ställs för en god generell hälsa, har visat sig reducera smärta och öka funktionen hos äldre artrospatienter (4).
Den vetenskapliga dokumentationen är mest omfattande för knäartros, varför främst knäartros kommer att beskrivas. Enstaka artiklar beskriver behandling av tidig höftartros, medan dokumentation väsentligen saknas vad gäller exempelvis handartros. Det förefaller dock rimligt att i klinisk praxis pröva väl beskriva behandlingsmetoder för knäartros också vid artros i andra leder.
Träning som artrosbehandling - lagom är bäst! Liksom andra biologiska vävnader mår brosket bäst av lagom belastning. För lite belastning, där total avlastning och gipsning utgör ändpunkten, medför ett uppluckrat brosk med försämrad stötupptagningsförmåga. För hög belastning, t.ex. elitfotboll, medför en ökad artrosrisk. Detta gäller även om inga allvarliga skador har noterats. Motionsaktivitet (lagom belastning) förefaller dock snarare skydda mot artrosutveckling (5, 6).
Positiva effekter av fysisk aktivitet I en systematisk genomgång av träning som artrosbehandling av van Baar och medarbetare 1999 (7) konstaterades att det finns bevis för positiva effekter av träning som behandling vid artros i höfter och knän, men att antalet metodologiskt bra studier inte är tillräckligt för att dra definitiva slutsatser. Sen dess har ett flertal randomiserade, kontrollerade studier publicerats som stärker bevisen för att träning är effektivt som artrosbehandling. I en studie av Deyle och medarbetare (8) fann man att förutom att knäfunktionen förbättrades efter träning, så föreföll det som att träning fördröjde eller onödiggjorde behovet av operativa åtgärder under första året efter träningsperioden.
Då träning jämfördes med NSAID-behandling sågs en större smärtreduktion i träningsgruppen jämfört med NSAID-gruppen (3). I detta sammanhang är det också viktigt att komma ihåg att biverkningsnivån vid NSAID-behandling är avsevärd, medan biverkningar som setts hos tränande artrospatienter inskränker sig till mindre muskelskador (4).
Det förefaller som om det föreligger ett dosresponsförhållande vid träning som artrosbehandling. Ju större styrkeökning eller ju mer förbättrad kondition desto större vinster. Detta baseras på resultat från träning av äldre med artros och kanske kan ännu bättre resultat nås hos yngre patienter, som generellt kan antas vilja träna hårdare. Observera dock att träning inte ska förväxlas med all fysisk aktivitet. Träning innebär en genomtänkt successivt stegrad belastning av leden med optimala belastningsförhållanden, vilket inte nödvändigtvis karaktäriserar fysisk aktivitet som sådan. Exempelvis kan en person med knäartros må bra av cykling men försämras av fotbollsspel. Data från yngre patientgrupper saknas dock.
Det vetenskapliga underlag som finns idag avseende artros och träning avser främst äldre personer med knäartros. Utifrån detta underlag kan inte en specifik träningsform rekommenderas utan liknande smärtreduktion ses vid exempelvis styrketräning och konditionsträning. För äldre personer med en relativt låg träningsnivå förefaller det vara viktigare att man gör något överhuvudtaget än vad man gör. För yngre eller fysiskt mer aktiva personer kan man däremot förvänta sig att typen av aktivitet spelar större roll, eftersom man "blir vad man tränar". Den huvudsakliga målsättningen är att optimera belastningen över knät, detta sker genom betoning av hur man bäst belastar benet, styrketräning och uthållighetsträning.
Av de kända riskfaktorerna är det endast belastningen av lederna som kan modifieras. Belastningen av lederna kan optimeras genom: · Motionsaktivitet. · Ökad muskelstyrka. · Viktnedgång.
Artros är den vanligaste orsaken till fysisk inaktivitet hos pensionärer. Artrospatienter har ett högre BMI (Body Mass Index) än personer utan artros. Fysisk inaktivitet och övervikt, som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för ökad sjuklighet och för förtidig död. Det är sålunda av stor vikt att behandla artros tidigt, inte bara för att minska ledsjukdomen utan också för att motverka generell ohälsa och bördan för samhället.
Vilken träning kan rekommenderas och vad bör undvikas? Artros är en kronisk sjukdom. Träning måste integreras i det dagliga livet och viktigast av allt är att finna motionsformer som tilltalar individen. För att möjliggöra motion krävs ofta en initial bedömning och träningsperiod med specialanpassat program, som syftar till att optimera belastningen över den drabbade leden. Detta åstadkommes genom styrketräning där neuromuskulära faktorer betonas, vanligen i samarbete med en sjukgymnast. Det krävs sex till åtta veckors träning för att en definitiv förbättring ska ses. I början gör det ont för artrospatienter att träna. Det är dock tillåtet, så länge smärtan avtar efter träningen och inte ökar från dag till dag. Hos sjukgymnast kan patienten få hjälp med dosering av träningen och tillfällig smärtlindring med exempelvis akupunktur, som har god smärtlindringseffekt vid knäartros. I takt med att styrkan ökar minskar smärtan. Man har sett att smärtminskningen kan kvarstå i upp till 12-18 månader efter träning. Det är dock så att ständigt underhåll krävs. Nedan beskrivs olika aktiviteter som kan vara aktuella för artrospatienter. Den aktivitet som med god dokumentation är effektiv och tolereras väl är cykling. Klinisk erfarenhet ger vid handen att artrospatienter ofta återkommer till sjukgymnast en gång om året för "service", dvs. en kort period för att öka på styrkan under optimal ledbelastning. Ofta infaller denna period under vintern, då det för många är svårare att bedriva ordinarie motionsaktivitet.
En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband med fysisk aktivitet bör man överväga vilka fysiska aktivteter som är lämpliga. Skador uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör undvikas av artrospatienten.
Träning av styrka, rörlighet, balans och koordination Träningen bör individualiseras med hänsyn taget till varje patients förutsättningar och bedrivs initialt bäst med hjälp av sjukgymnast. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning, initialt med kroppen som belastning och därefter successivt ökad belastning. Övningarna bör utföras i belastat läge. Vid knäartros bör träning av muskulaturen på lårens framsidor betonas. Vid höftartros är det speciellt viktigt att bibehålla god rörlighet.
Intensitet, frekvens och duration av konditionsträning Intensiteten vid konditionsträning bör vara sådan att det hjälpligt går att föra ett samtal, motsvarande en ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Aktiviteten bör bedrivas 30 minuter per dag totalt, detta innebär att man kan promenera exempelvis tre ggr 10 minuter per dag. Aktiviteten bör bedrivas de flesta av veckans dagar. Konditionsbefrämjande aktiviteter1. Gång Fördelar: Säkert för majoriteten, något alla redan kan, lätt att utföra, billigt. Förbättrar konditionen, minskar artrossmärta och depression. Begränsningar: Ej lämpligt vid grav artros i höfter, knän och fötter. Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Gå på jämn ej kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Gå hellre långsammare än för fort.
2. Stavgång Fördelar: Samma som för gång utan stavar. Mindre ledbelastningen på höfter, knän och fötter. Snabbare konditionsförbättring jämfört med gång utan stavar. God effekt även på rygg- och nackbesvär. Begränsningar: God klinisk erfarenhet, vetenskapliga data saknas från artrospatienter. Rekommendationer: Bär lätta skor med bra stöd och stötdämpning. Börja på jämn, ej kuperad mark. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd stavarna rytmiskt, gå skidgång (höger fot-vänster arm, vänster fot-höger arm). Välj en stavlängd som ger bra fäste och en behaglig pendelrörelse som inte gör ont i axeln. En rekommendation är att stavarna ska nå en decimeter ovanför armbågen när man står med armen längs sidan av kroppen. En annan rekommendation säger att man får rätt stavlängd genom att multiplicera sin kroppslängd med 0.7. Välj stavar med reglerbar längd.
3. Löpning Fördelar: Data saknas för artrospatienter. Begränsningar: Vanligt med överbelastningsskador hos allmänheten, förändrade mekaniska förhållande som vid artros bör höja skaderisken, hög belastning över höft, knä och fotleder. Rekommendationer: Genomgå träning som syftar till att öka styrkan och rörligheten i benen innan försök med löpning görs. Spring på jämnt, fast underlag. Undvik om möjligt asfalt, välj ett mjukare underlag. Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Öka inte längden eller intensiteten med mer än fem procent per vecka.
4. Löpband Fördelar: Enkelt att använda, mjukt jämnt underlag. Undviker nedförslut, graden av uppförslut kan ofta varieras. Begränsningar: Bra balans krävs eftersom underlaget rör sig. Vissa modellers lägsta hastighet är för snabb. Rekommendationer: Välj ett löpband med mjukt underlag, tillräcklig längd och bredd och räcken längs sidorna.
5. Löpning i vatten (Aquajogging) Fördelar: Samma rörelsemönster som vid löpning på land men utan belastning på höfter, knän och fötter. Begränsningar: Tillgång till bassäng med tillräckligt djup. Puls och syreupptag 15-20% lägre än på löpband. Data saknas från artrospatienter. Rekommendationer: Använd rätt teknik, dvs. mer upprätt än liggande. Använd en för ändamålet avsedd (flyt)väst. Ange intensitet (steg/minut) vid ordination.
6. Simning/Vattenjympa Fördelar: Det är lätt att ta ut rörligheten i vatten. Mycket liten påfrestning på lederna. Begränsningar: Tillgång till varmvattensbassäng, lämpligt jympaprogram. Data saknas från simning. Rekommendationer: Välj jympaprogram speciellt för patienter med artros. Träna i tillräckligt djupt vatten.
7. Dans Fördelar: Studier visar att dans som behandling ökar konditionen och möjliggör en ökad aktivitetsnivå samt leder till minskad sjukdomsaktivitet, smärta och depression. Begränsningar: Data saknas med avseende på ledbelastning. Relativt hög skaderisk. Rekommendationer: Använd skor med bra stöd och stötdämpning. Dansa på trägolv eller annat underlag med svikt i. Ha en stol till hands för avlastning eller vila.
8. Cykling ute eller på motionscykel Fördelar: Effektiv konditionsträning, använder de stora muskelgrupperna i benen. Låg ledbelastning (1.2 ggr kroppsvikten i knät). Data visar att konditionen, träningstoleransen och muskelstyrkan ökar samtidigt som sjukdomsaktiviteten minskar. Begränsningar: Kräver 90 graders rörlighet i knät. Korrekt inställning av sadel och styre är av största vikt. Cykling ute ställer krav på god balans vilket inte är fallet vid cykling på motionscykel. Rekommendationer: Korrekt inställning av sadel och styre är av största vikt. Sadelhöjden ska vara sådan att knät är 10-15 grader böjt då det är som mest sträckt. Ta hjälp av en cykelhandlare som är van att hjälpa tävlingscyklister. Välj cykel med bekväm sadel och där det är lätt att justera sadel och styre.
9. Trappmaskin Fördelar: Funktionell aktivitet, liknar gång uppför trappa. Data visar på att trappmaskin tolereras väl av yngre patienter med andra knäskador. Begränsningar: Kan ge avsevärd ledbelastning. Vanligt med övergående domning i framfoten. Data saknas från artrospatienter. Rekommendationer: Använd modell med stora pedaler och räcken. Byt fotposition ofta.
Träning kan antas vara effektiv behandling vid artros via ett flertal verkningsmekanismer. Muskelaktivitet är, genom samma verkningsmekanismer som vid akupunktur, smärtlindrande. Konditionsträning ger en ökad endorfinhalt i hjärnan vilket minskar smärtupplevelsen. Ökad muskelstyrka och förbättrad neuromuskulär funktion ger en ökad stabilitet runt leden, faktorer som bidrar till att minska belastningen i leden (9). Träning är ofta förknippat med viktnedgång, vilket bidrar till att minska den totala belastningen på leden. Studier har också visat att individer med sämre muskelfunktion utvecklar artros i större omfattning jämfört med individer med bättre muskelfunktion; en iakttagelse som ligger till grund för pågående studier där syftet är att undersöka vilken effekt träning har på broskkvaliteten i knät hos patienter med hög artrosrisk. Det är känt att motionsaktiva individer snarast har en minskad risk för att utveckla artros (5, 6), liksom det är känt från djurstudier att träning förbättrar broskkvaliteten (10).
Hur vet vi om träningen är effektiv? Vanligen mäts effekten i behandlingsstudier av artros med hjälp av väldokumenterade frågeformulär som utvärderar såväl patientens upplevda smärta, stelhet och övriga symptom som funktionsnedsättning. Ibland utvärderas också vilken effekt smärta och funktionsnedsättning har på patientens livskvalitet. För yngre patienter, eller patienter med tidig knäartros, ses generellt större förbättring i livskvalitet och fysisk funktion utöver dagliga livets krav ( t.ex. sitta på huk, ligga på knä, hoppa, springa) än i traditionella mått som smärta och dagliga livets funktion. Formulär framtagna för ändamålet kan laddas ner från Internet (www.koos.nu).
Test av muskelstyrka och kondition kan användas dels för att motivera patienten till träning, dels för att objektivt dokumentera resultatet av träning. Enkla funktionella test för muskelstyrka i quadriceps har visat sig praktiskt möjliga att utföra av allmänläkare. Ett exempel på ett praktiskt genomförbart test är det så kallade "Klivtestet" då patienten ombedes kliva upp med ett ben i taget på en så hög nivå som möjligt. Klivlådan har en löstagbar skiva som kan flyttas mellan sju olika nivåer (11). I stället för klivlåda kan pallar och stolar av olika höjd användas. Tillse dock att pallen/stolen är fastgjord, med avseende på fallrisken! Eftersom klivhöjden är beroende inte bara av patientens längd och vikt utan också av höft-, knä- och fotledsrörlighet kan det vara svårt inte bara att jämföra med andra patienter, utan också att jämföra mellan sidorna. Det rekommenderas att varje patient är sin egen kontroll. Ett mått på god klivförmåga är om patienten kan kliva upp på den höjd där det initialt är cirka 90 graders vinkel i knäleden. Detta klaras upp till 80-85 års ålder.
För yngre patienter kan mer komplexa test användas. Enbenshopp används ofta för bedömning av funktionsförmåga hos knäpatienter och är enkelt att utföra. Hopplängden är beroende av flera faktorer bland annat patientens styrka, ledinstabilitet, balans samt förtroende för sitt knä. Enbenshoppet har befunnits ha en tillräcklig test-retest reliabilitet. För att kunna jämföra med publicerade normalmaterial och studiegrupper krävs att testet utförs på ett standardiserat sätt, då bland annat armarnas position och krav på landningssäkerhet medför stor variabilitet i hopplängd hos en enskild individ (11). Ett vanligt krav för fullgod rehabilitering mätt med funktionella test är att en sidoskillnad på högst 10-15 procent föreligger.
Interaktioner med läkemedelsbehandling Då ökad smärta kan ses initialt i träningsperioden används ofta smärtlindring i form av paracetamol eller NSAID-preparat för att minska smärtupplevelsen. Ingen interaktion med fysisk aktivitet är känd för dessa preparat.
Patienter med generaliserad artros eller fibromyalgi reagerar vanligen mycket starkt på träning och bör ordineras mycket låga doser under lång tid. De positiva effekterna av träning är inte heller lika stora som vid artros i enstaka leder. Ordinationerna för artrospatienter i detta kapitel är inte tillämpliga för dessa grupper!
En stor riskfaktor för artros är skada. Eftersom ledskador inte sällan uppstår i samband med fysisk aktivitet bör man överväga vilka fysiska aktivteter som är lämpliga för artrospatienten. Skador uppkommer oftare vid fotboll och andra kontaktidrotter, som alltså bör undvikas av artrospatienten.
Idrotter som innebär hög ledbelastning i form av både axial kompressionskraft och vridvåld kan öka risken för artros. Basket, handboll, elitlöpning, fotboll, amerikansk fotboll, rugby och vattenskidor är exempel på idrotter med hög axial kompressionskraft och risk för vridvåld. Dessa idrotter bör undvikas av artrospatienten (12).
Mejla Dina synpunkter på detta kapitel till Agneta Ståhle, redaktör för FYSS.
|